Некротический васкулит: Васкулиты — Описание, симптомы, диагностика, профилактика и применение Нефромона при лечении — Nefromon.ru

Содержание

Лейкоцитокластический васкулит uMEDp

Васкулит – воспалительное заболевание кровеносных сосудов. В статье сделан акцент на лейкоцитокластическом васкулите, который наиболее часто встречается в практике врача-дерматолога. В частности, рассмотрены современный взгляд на патогенез и этиологию, возможные клинические проявления (геморрагическая сыпь, язвы и т.д.) и подходы к лечению. Известно, что терапия васкулита зависит от этиологических факторов, а также тяжести кожных проявлений. 

Таблица 1. Классификация васкулитов кожи

Рис. 1. Геморрагическая сыпь при васкулите

Рис. 2. Язвы при васкулите

Рис. 3. Васкулит по типу ливедо

Таблица 2. Методы лечения васкулитов кожи

Рис. 4. Общий подход к лечению лейкоцитокластического васкулита


Последнее время отмечается повышение обращаемости пациентов к врачам разных специальностей (терапевтам, дерматологам, сосудистым хирургам и т.д.) по поводу геморрагических высыпаний в области нижних и верхних конечностей. Как правило, таким больным ставят диагноз «васкулит кожи».


Васкулит – воспалительное заболевание кровеносных сосудов. Он может быть первичным, вторичным или проявлением системного заболевания.


Следствием воспаления кровеносных сосудов дермы и подкожно-жировой клетчатки является васкулит кожи. В настоящее время данная патология не выделена в самостоятельную нозологическую единицу. Об изолированном васкулите кожи следует говорить, если не установлена системная патология. Однако признаки системного патологического процесса могут быть обнаружены после появления высыпаний на коже.


Сказанное ранее обусловливает сложность создания единой классификации васкулитов кожи. Один из возможных вариантов такой классификации представлен в табл. 1.


Для обозначения проявлений васкулита на коже часто исполь­зуют термин «пурпура» (от лат. purpura). Это связано с характерной окраской кожных высыпаний при воспалении сосудов. В медицине под пурпурой понимают мелкопятнистые капиллярные кровоизлияния в и под кожу или в слизистые оболочки красновато-фиолетового цвета, которые не бледнеют при надавливании. Выход эритроцитов из кровеносного русла происходит в результате нарушения целостности сосудистой стенки. В дерматологической практике чаще сталкиваются с лейкоцитокластическим васкулитом.


Определение


Впервые гиперчувствительный ангиит (васкулит) был упомя­нут в работе P. Zeek и соавт. в 1948 г. [1]. Высыпания на коже в виде пурпуры, некротического васкулита были отмечены на фоне применения сыворотки. В даль­нейшем наряду с термином «гиперчувствительный васкулит» использовали термины «медикаментозный васкулит» или «аллергический васкулит» – в связи с первичностью либо вторичностью патологического процесса, проявления которого ограничивались преимущественно кожей, а также в связи с изолированным васкулитом кожи.


В современной литературе при обсуждении вопросов, связанных с изолированными васкулитами кожи, преимущественно упоминается лейкоцитокластический васкулит. Это понятие было введено на основании консенсуса, принятого на конференции в Чапел-Хилл (США) в 1994 г., – изолированный лейкоцитокластический ангиит кожи, без проявлений системного васкулита и гломерулонефрита – и используется в контексте аллергического васкулита [2].


Гистологически данный вид васкулита характеризуется воспалением мелких сосудов, в которых воспалительный инфильтрат представлен нейтрофилами. После дегрануляции нейтрофилы погибают и, подвергаясь распаду, образуют инфильтрат. Данный процесс получил называние «лейкоцитоклазия». Следует отметить, что не все васкулиты мелких сосудов сопровождаются разрушением нейтрофилов. Описаны также лимфоцитарные и гранулематозные васкулитные инфиль­траты.


Лейкоцитокластический васкулит может затрагивать мелкие сосуды не только кожи, но и других органов. В то же время лейкоцитоклазия может возникать и при васкулите, и при других заболеваниях, при которых нейтрофилы являются ключевыми клетками воспалительного процесса.


Таким образом, термин «лейкоцитокластический васкулит» не дает представления об этиологии и патогенетических механизмах заболевания.


Клинические проявления


Для лейкоцитокластического васкулита кожи характерно появление пурпуры преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей (рис. 1). Высыпания представлены петехиями диаметром около 3 мм. Петехиальная сыпь также может локализоваться на предплечьях и кистях, реже – на верхней части туловища. У лежачих больных проявления лейкоцитокластического васкулита локализуются, как правило, на спине или боковой поверхности тела.


Помимо петехий лейкоцитокластический васкулит может сопровождаться волдырями, эритематозными бляшками, буллезно-геморрагическими высыпаниями и изъязвлениями (рис. 2). Реже встречаются сетчатое ливедо (рис. 3), глубокие язвы и узелки. Их появление расценивается как вовлечение в патологический процесс средних артерий.


Острое начало заболевания с одновременным появлением петехиальных высыпаний на коже часто ассоциируется с приемом ряда лекарственных препаратов или развитием инфекции. Рецидивирующие петехиальные высыпания на коже могут наблюдаться при пурпуре Шенлейна – Геноха и заболеваниях соединитель­ной ткани. Хроническое течение лейкоцитокластического васкулита часто отмечается у больных со злокачественными новообразованиями, криоглобулинемией и системным васкулитом мелких сосудов.


Патогенез


Возникновение лейкоцитокластического васкулита связано с совокупностью факторов: поврежденный кожный покров (особенно на фоне присоединившейся вторичной инфекции), лекарственные средства, иммунные комплексы, воспалительные клетки и эндотелий сосудов. Следует отметить, что уникальность сосудистой системы кожи обусловлена способностью реагировать как на экзогенные, так и на эндогенные раздражители. При этом миграция лейкоцитов, изменение проницаемости и признаки воспаления отмечаются преимущественно в посткапиллярных венулах [3]. Эндотелиальные клетки на данном уровне вырабатывают специфический набор прокоагулянтов и антикоагулянтов, а также экспрессируют молекулы HLA класса II. Этим можно объяснить способность эндотелиальных клеток выступать в роли антиген-презентующих агентов, экспрессировать Толл-подобные рецепторы, ответственные за распознавание патогенных микроорганизмов, молекулы CD32, участвующие в реакции гиперчувствительности третьего типа, и гистаминовые Н1-рецепторы, стимуляция которых приводит к вазодилатации.


Таким образом, лейкоцитокластический васкулит является результатом реакции сосудов на разные раздражители, начиная с патогенных микроорганизмов и заканчивая циркулирующими иммунными комплексами, которая развивается при участии эндотелиальных рецепторов на уровне посткапиллярных венул.


Приходится констатировать, что патогенез лейкоцитокластического васкулита остается не до конца понятным. Его развитие, как и в случае многих других аутоиммунных заболеваний, является результатом сложного взаимодействия генетических и экологических факторов. При этом большинство авторов считают, что это заболевание инициирует отложение иммунных комплексов в стенках сосудов. Данное предположение подтверждено результатами экспериментальных исследований с участием как животных, так и человека. Было выявлено, что патогенез лейкоцитокластического васкулита сходен с механизмом развития реакции Артюса [4]. При большом количестве антигенов циркулирующие иммунные комплексы «антиген – антитело» откладываются в стенках кровеносных сосудов.


В развитии воспаления при лейкоцитокластическом васкулите участвуют также компоненты комплемента С3а и С5а. Они способствуют выработке и активации хемотаксических факторов, которые в свою очередь стимулируют миграцию нейтрофилов и базофилов в очаг воспаления. Активированные нейтрофилы высвобождают молекулы адгезии, цитокины, коллагеназу и эластазу, а также свободные радикалы, что приводит к повреждению сосудистой стенки. При васкулите мелких сосудов также наблюдаются другие типы иммунных реакций – реакции Джелла и Кумбса.


Этиологические факторы


Выявление первопричины патологии напрямую связано с выбором терапевтической тактики.


В частности, на начальном этапе диагностики васкулита кожи следует определить, является ли поражение сосудов изолированным, первичным, идиопатическим, либо вторичным, системным, с вовлечением других органов и систем. Наиболее часто лейкоцитокластический васкулит сопровождает аутоиммунные и инфекционные заболевания, а также злокачественные новообразования, является реакцией на препараты.


Следует отметить, что причины развития лейкоцитокластического васкулита у детей и взрослых различаются. Так, в детском возрасте чаще встречается пурпура Шенлейна – Геноха (системный геморрагический васкулит). Она развивается преимущественно на фоне бактериальных и вирусных инфекций респираторного и желудочно-кишечного тракта. Этиологическими факторами пурпуры Шенлейна – Геноха считаются бета-гемолитический стрептококк группы А, гемофиль­ная палочка, хламидии, микоплазмы, легионеллы, иерсинии, вирусы Эпштейна – Барр, Коксаки, гепатита В и С, аденовирус, цитомегаловирус, парвовирус В19, сальмонеллы, Helicobacter pylori, Clostridium difficile.


В качестве триггера могут выступать алкоголь, некоторые лекарственные средства, пищевые продукты, переохлаждение, укусы насекомых [5].


Прогноз


В большинстве случаев, при исключении системного заболевания, изолированный лейкоцитокластический васкулит характеризуется относительно благоприятным прогнозом. Примерно в 50% случаев полная ремиссия наступает в период от шести месяцев до одного года. Однако заболевание может приобретать хроническое рецидивирующее течение от нескольких месяцев до нескольких лет.


Прогностическим критерием хронизации считают наличие артралгий, криоглобулинемии и отсутствие лихорадки [6].


Терапия


Выбор терапии зависит от этиологии заболевания и выраженности клинических проявлений (рис. 4, табл. 2) [7].


Если лейкоцитокластический васкулит вторичен, например развился на фоне инфекции либо приема лекарственных средств, основным и нередко достаточным компонентом терапевтической стратегии считается устранение провоцирующего фактора.


В случае если васкулит – проявление системного патологического процесса (например, при гранулематозе, сопровождающемся полиангиитом, синдроме Чарга – Стросса), схема лечения определяется тяжестью поражения внутренних органов и, как правило, включает назначение системных глюкокортикостероидов и других препаратов, обладающих иммуносупрессирующим действием. Последние годы при системных васкулитах все чаще используют биологическую терапию (ритуксимаб). Кроме того, перспективным является применение цитокиновой терапии (интерлейкины 5 и 6) [8–10].


Хроническое рецидивирующее течение лейкоцитокластического васкулита требует использования эффективных и безопасных, с относительно небольшим количеством нежелательных побочных реакций препаратов. Больным рекомендуется постельный режим. При этом нижние конечности должны быть приподняты.


В качестве симптоматической терапии для устранения жжения и/или зуда назначают нестероидные противовоспалительные, анальгетические и антигистаминные препараты. Однако эти средства не оказывают влияния на течение заболевания и не препятствуют развитию рецидивов.


Если высыпания становятся шероховатыми, изъязвляются или на их фоне возникают узелковые элементы, заболевание рецидивирует, требуется расширение медикаментозной терапии. Так, при лейкоцитокластическом васкулите, пурпуре Шенлейна – Геноха, уртикарном васкулите у некоторых больных эффективны колхицин и дапсон [11–13]. В случае их неэффективности назначают низкие дозы системных глюкокортикостероидов, в частности 10–20 мг/сут преднизолона. Повышение дозы глюкокортикостероидов до 0,5–1,0 мг/кг/сут рекомендовано при наличии пузырных элементов, некроза и склонности к изъявлениям [14]. После достижения положительного клинического эффекта препараты должны отменяться медленно, с плавным снижением терапевтической дозы.


При хроническом лейкоцитокластическом васкулите целесообразно применение азатиоприна [14].


Относительно недавно у пациентов с васкулитом кожи была доказана эффективность биологического препарата ритуксимаб, который является моноклональным антителом против CD20-положительных клеток. Данный препарат особенно эффективен при первичном лейкоцитокластическом васкулите, протекающем в сочетании с криоглобулинемией, а также при вторичном васкулите, развившемся на фоне гепатита С и синдрома Шегрена [15].


Заключение


Многочисленные попытки дать определение и создать классификацию заболеваний, характеризующихся изолированным воспалением сосудов кожи, предпринимаются до сих пор.


В настоящее время под лейкоцитокластическим васкулитом подразумевают разнородную группу воспалительных поражений стенок мелких сосудов кожи, которые развиваются под воздействием этиопатогенетических и триггерных факторов. В большинстве случаев они являются следствием патологии других органов и систем.


Чтобы определиться с номенклатурой этих заболеваний и разработать новые патогенетически обоснованные методы лечения, необходимо продолжить изучение механизмов их развития. 

Лечение системного васкулита 🌟 Поликлиника №1 РАН

Системные васкулиты – это разнородная группа воспалительных заболеваний, которые объединяет общий морфологический субстрат – поражение сосудов, однако клиническая картина болезни зависит от типа воспаления, выраженность процесса, калибра пораженных сосудов и их локализации.

К группе системных васкулитов в зависимости от калибра пораженных сосудов относятся: артериит Такаясу и болезнь Хортона поражают крупные сосуды, сосуды среднего калибра – болезнь Кавасаки и узелковый периартериит, мелкие – группа васкулитов с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) — гранулематоз Вегенера (с полиангиитом), микроскопический полиангиит и эозинофильный гранулематоз (Черджа-Строс). Отдельно выделяют васкулиты при системных аутоиммунных заболеваниях – системной красной волчанке, склеродермии, ревматоидном васкулите.

Васкулит с полиангиитом (Вегенера) характеризуется некротическим гранулематозным поражением мелких сосудов преимущественно дыхательной системы – развивается язвенно-некротический ринит, синусит, поражение легочной ткани и почек, но в отличие от микроскопического полиангиита течение болезни менее агрессивное. При васкулите Черджа-Строс появляются симптомы бронхиальной астмы, аллергического ринита,  геморрагическая сыпь, поражается нервная и сердечно-сосудистая система, орган зрения. Симптомы поражения мелких сосудов могут быть многочисленными (кровохарканье, поражение слизистой дыхательных путей, невриты, нефритический или нефротический синдром неясной этиологии), и для постановки правильного диагноза необходимо выявить в сыворотке крови специфические антинейтрофильные цитоплазматические антитела и провести гистологическое исследование пораженных участков для выявления характерного воспаления.

Для узелкового полиартиериита характерны такие проявления, как потеря веса, потливость, сетчатое ливедо (сетчатый кожный рисунок на нижних и верхних конечностях), боли, слабость в нижних конечностях, боли в животе, артериальная гипертензия, диффузные аневризматические изменения сосудов. Для диагностики проводят УЗИ сосудов, гистологическое исследование биоптата измененной кожи, маркером болезни часто выступает определение в крови HbsAg.

Геморрагический васкулит или пурпура Шенляйна-Геноха характеризуется появлением характерных петехиальных высыпаний, которые сопровождаются зудом и распространяются снизу вверх по конечностям. Могут также отмечаться боли в суставах, в животе, поражение почек с потерей белка и крови с мочой. Для диагностики используют определения иммуноглобулина А в сыворотке крови и биопсию почек.

Артериит Такаясу поражает крупные сосуды: при поражении плече-головных артерий отмечается боль и слабость в мышцах верхних конечностей, при поражении коронарных сосудов отмечается клиника стенокардии (одышка, боли за грудиной), при поражении сонных артерий отмечаются эпизоды потери сознания. Для диагностики используют инструментальные методы обследования, позволяющие выявить расширение или сужение сосуда – УЗИ, допплерография, КТ, МРТ.

Заподозрить данные заболевания может врач любой специальности, потому что клиническая картина может имитировать любое другое заболевание, однако лечением системных васкулитов должны только врачи-ревматологи. По показаниям назначаются консультации других специалистов в зависимости от пораженного органа (нефрологи, невролога, кардиологи,  дерматологи).

Лечение васкулитов в первую очередь должно быть патогенетическим, что значит направленным на подавление активности иммунного воспаления. На первом этапе с помощью активного лечения стараются достигать клинической ремиссии, затем переходят на длительную поддерживающую терапию. Для профилактики рецидивов всем пациентам рекомендуют избегать таких провоцирующих факторов, как чрезмерная инсоляция, психофизическое перенапряжение, инфекции, прием лекарственных препаратов без показаний и многих других.

В основе патогенетической терапии лежит использование иммуносупрессивных препаратов как в усиленном режиме (пульс-терапия), так и в более щадящем режиме. С этой целью используются глюкокортикостероиды, цитостатики, генно-инженерные препараты, иммуноглобулин человека и многие другие. Симптоматически могут использоваться такие группы препаратов, как противовирусные, антибактериальные, фунгицидные, антипротозойные, антиагреганты и антикоагулянты, сосудистые препараты и другие.

На фоне терапии необходимо проводить мониторинг эффективности и безопасности используемых препаратов, поэтому все пациенты должны находиться под наблюдением врача-ревматолога и регулярно проходить необходимые обследования.

Системный васкулит — Systemic vasculitis

Некротический васкулит , также называемый системным некротическим васкулитом ( SNV ), представляет собой категорию васкулитов , включающую васкулиты, проявляющиеся некрозом .

Примеры включают гигантоклеточный артериит , микроскопический полиангиит и гранулематоз с полиангиитом .

В МКБ-10 используется вариант «некротическая васкулопатия». МКБ-9 , классифицируя эти состояния вместе, не использует отдельную фразу, а называет их «узелковый полиартериит и родственные состояния».

При использовании влиятельной классификации, известной как «Конференция консенсуса Чапел-Хилл», обычно используются термины «системный васкулит» или «первичные системные васкулиты». Хотя слово « некротизация» опущено, описанные условия в основном такие же.

Классификация

Васкулит крупных сосудов

Гигантоклеточный артериит и артериит Такаясу имеют много общего, но обычно поражают пациентов разного возраста, причем артериит Такаясу поражает более молодых людей, а гигантоклеточный артериит развивается в более позднем возрасте.

Аортит также можно считать заболеванием крупных сосудов.

Такаясу артериит . В первую очередь поражает аорту и ее основные ветви. По крайней мере, три из шести критериев дают чувствительность и специфичность 90,5 и 97,8%:

  • Начало <40 лет у женщин молодого и среднего возраста (возраст 15–45).
  • Хромота конечностей
  • Снижение пульсации одной или обеих плечевых артерий
  • Систолическая разница не менее 10 мм рт. Ст. В обеих руках
  • Шум над одной или обеими сонными артериями или брюшной аортой
  • Артериографическое сужение аорты, ее первичных ветвей или крупных артерий в верхних или нижних конечностях
  • Окулярное проявление
    • Потеря зрения или дефекты поля
    • Кровоизлияния в сетчатку
  • Неврологические отклонения
  • Лечение: стероиды

Гигантоклеточный (височный) артериит . Хронический васкулит как крупных, так и средних сосудов, в первую очередь поражающий краниальные ветви артерий, отходящих от дуги аорты . По крайней мере, три критерия из пяти дают чувствительность и специфичность 95 и 91%:

  • Возраст начала заболевания ≥ 50 лет
  • Новое начало головной боли с локализованной болезненностью
  • Болезненность височной артерии или снижение пульсации
  • Повышенное СОЭ ≥ 50 мм / час Вестергрен
  • Биопсия височной артерии показывает васкулит с инфильтратом мононуклеарных клеток или гранулематозное воспаление, обычно с многоядерными гигантскими клетками

Васкулит средних сосудов

Эти состояния иногда рассматриваются вместе с васкулитами мелких сосудов.

Узелковый полиартериит (ПАН). Системный некротический васкулит и образование аневризмы, поражающих как средние, так и мелкие артерии. Если поражены только мелкие сосуды, это называется микроскопическим полиангиитом, хотя он больше связан с гранулематозом с полиангиитом, чем с классическим PAN. По крайней мере, 3 из 10 критериев дают чувствительность и специфичность 82 и 87%:

  • Необъяснимая потеря веса> 4 кг
  • Ретикулярная ливедо
  • Боль в яичках
  • Миалгии, слабость
  • Боль в животе, диарея и желудочно-кишечное кровотечение
  • Мононевропатия или полинейропатия
  • Новое начало диастолического артериального давления> 90 мм рт.
  • Повышенный уровень мочевины крови (> 40 мг / дл) или креатинина сыворотки (> 1,5 мг / дл)
  • Инфекция гепатита B
  • Артериографические аномалии
  • Артериальная биопсия показывает полиморфно-ядерные клетки

Болезнь Кавасаки . Обычно у детей (возраст <4 лет) поражаются крупные, средние и мелкие сосуды, в первую очередь коронарные артерии. Связан с синдромом кожно-слизистых лимфатических узлов. Диагностика требует повышения температуры в течение пяти или более дней по крайней мере по четырем из пяти критериев:

  • Двусторонняя конъюнктивальная инъекция
  • Губы с инъекциями или трещинами, глотка с инъекциями или клубничный язык
  • Эритема ладоней / подошв, отек кистей / стоп, околоногтевое шелушение
  • Полиморфная сыпь
  • Шейная лимфаденопатия (минимум один узел> 1,5 см)

Изолированный церебральный васкулит . Поражает средние и мелкие артерии в диффузной области ЦНС без симптоматического поражения экстракраниальных сосудов. Пациенты имеют симптомы ЦНС, а также церебральный васкулит по данным ангиографии и лептоменингеальной биопсии.

Васкулит мелких сосудов

Есть несколько васкулитов, поражающих мелкие сосуды.

Паучиммунный

Гранулематоз с полиангиитом ( ГПА ). Системный васкулит средних и мелких артерий, включая венулы и артериолы. Вызывает гранулематозное воспаление дыхательных путей и некротизирующий иммунный гломерулонефрит. Наиболее частая причина седловидной деформации носа в США (уплощение носа из-за разрушения носовой перегородки гранулематозным воспалением). Практически все пациенты с GPA имеют c-ANCA, но не наоборот. В настоящее время предпочтительным методом лечения является циклофосфамид. По крайней мере, два из четырех критериев дают чувствительность и специфичность 88 и 92%.

  • Воспаление носа или полости рта (язвы во рту или гнойные / кровянистые выделения из носа, могут быть болезненными)
  • Аномальная рентгенограмма, показывающая узелки, инфильтраты, полости
  • Микроскопическая гематурия или цилиндры эритроцитов
  • Биопсия сосуда показывает гранулематозное воспаление.
  • Пик заболеваемости: возраст 40–60 лет, мужчины> женщины.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом ( EGPA ; ранее известный как синдром Черга -Стросса). Поражает средние и мелкие сосуды при сосудистом и внесосудистом гранулематозе . Обычно поражаются артерии легких и кожи, но может быть генерализованным. По крайней мере, четыре критерия дают чувствительность и специфичность 85 и 99,7%.

Микроскопический полиартериит / полиангиит . Поражает капилляры, венулы или артериолы. Считается частью группы, которая включает гранулематоз с полиангиитом, поскольку оба связаны с ANCA и аналогичными внелегочными проявлениями. Пациенты обычно не имеют симптоматического или гистологического поражения дыхательных путей.

Иммунный комплекс

Гиперчувствительный васкулит (аллергический васкулит) . Обычно из-за реакции гиперчувствительности на известный препарат. Чаще всего используются пенициллин , сульфаниламиды и тиазидные диуретики . Имеется кожный вакулит с пальпируемыми петехиями или пурпурой. Биопсия этих поражений выявляет воспаление мелких сосудов, называемое лейкоцитокластическим васкулитом, которое наиболее заметно в посткапиллярных венулах. По крайней мере, три из пяти критериев дают чувствительность и специфичность 71 и 84%:

  • Возраст> 16
  • Использование возможного триггерного препарата в отношении симптомов
  • Пальпируемая пурпура
  • Макулопапулезная сыпь
  • Биопсия кожи показывает нейтрофилы вокруг сосуда

IgA-васкулит ( IgAV ; ранее известный как пурпура Шенлейна-Геноха). Системный васкулит, связанный с отложением в тканях иммунных комплексов, содержащих IgA . Биопсия очагов поражения показывает воспаление мелких сосудов. Это считается формой васкулита гиперчувствительности, но отличается заметными отложениями IgA. Это самый распространенный васкулит у детей. Наличие трех или более критериев дает чувствительность 87%, в то время как менее двух критериев дают гиперчувствительный васкулит в 74%:

Эссенциальный криоглобулинемический васкулит . Чаще всего из-за инфекции гепатита С иммунные комплексы криоглобулинов — белков, которые состоят из иммуноглобулинов и комплемента и осаждаются на холоде, растворяясь при согревании — откладываются в стенках капилляров, венул или артериол. Следовательно, комплемент будет низким, если гистология покажет воспаление сосудов с иммунными отложениями.

Другое / разгруппировано

Васкулит вторичный по отношению к нарушениям соединительной ткани . Обычно вторично по отношению к системной красной волчанке (СКВ), ревматоидному артриту (РА), рецидивирующему полихондриту , болезни Бехчета и другим заболеваниям соединительной ткани.

Васкулит вторичный по отношению к вирусной инфекции . Обычно из-за гепатита B и C, ВИЧ , цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барра и вируса Parvo B19.

Признаки и симптомы

У пациентов обычно наблюдаются системные симптомы с дисфункцией одного или нескольких органов. Общие (и неспецифические) жалобы включают усталость, слабость, жар, боли в суставах , боли в животе, гипертонию, хроническое заболевание почек и неврологическую дисфункцию. Следующие симптомы должны вызывать сильное подозрение на васкулит:

  • Множественный мононеврит . Также известная как асимметричная полинейропатия, у недиабетиков это указывает на васкулит.
  • Пальпируемая пурпура . Если пациенты имеют это изолированно, это, скорее всего, вызвано кожным лейкоцитокластическим васкулитом . Если пурпура сочетается с системным поражением органов, это, скорее всего, пурпура Геноха – Шенлейна или микроскопический полиангиит.
  • Легочно-почечный синдром . Люди, которые кашляют с кровью и имеют поражение почек, могут иметь гранулематоз с полиангиитом , микроскопический полиангиит или болезнь, направленную против GBM ( синдром Гудпасчера ).

Диагностика

Подробный анамнез важен для выявления любых недавних лекарств, любого риска заражения гепатитом или любого недавнего диагноза заболевания соединительной ткани, такого как системная красная волчанка (СКВ). Как обычно, требуется тщательный медицинский осмотр.

  • Лабораторные тесты . Основные лабораторные тесты могут включать общий анализ крови, химический анализ 7 (поиск креатинина), мышечные ферменты, функциональные тесты печени, СОЭ, серологические тесты на гепатит, общий анализ мочи , рентгенографию и ЭКГ. Дополнительные, более конкретные тесты включают:
    антинуклеарные антитела (ANA) может выявить основное заболевание соединительной ткани, особенно СКВ.
  • Низкие уровни комплемента могут указывать на смешанную криоглобулинемию, инфекцию гепатита С и СКВ , но не на большинство других васкулитов.
  • Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) могут указывать на гранулематоз с полиангиитом , микроскопический полиангиит , эозинофильный гранулематоз с полиангиитом или лекарственный васкулит, но не являются диагностическими.
  • Электромиография . Это полезно при подозрении на системный васкулит и наличии нервно-мышечных симптомов.
  • Артериография . Артериограммы полезны при васкулите, поражающем крупные и средние сосуды, но не помогают при васкулите мелких сосудов. Ангиограммы мезентериальных или почечных артерий при узелковом полиартериите могут выявить аневризмы, окклюзии и аномалии сосудистой стенки. Артериография сама по себе не является диагностической при наличии других доступных для биопсии участков. Однако при артериите Такаясу, где может быть поражена аорта, маловероятно, что биопсия будет успешной, а ангиография может быть диагностической.
  • Биопсия ткани . Это золотой стандарт диагностики, когда биопсия берется из наиболее пораженного участка.
  • лечение

    Лечение направлено на устранение основной причины. Однако большинство васкулитов в целом лечат стероидами (например, метилпреднизолоном ), потому что основная причина васкулита связана с гиперактивным иммунологическим повреждением. Также могут быть назначены иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид и азатиоприн .

    Систематический обзор из антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) положительных васкулит определены лучшие лечения в зависимости от того , цель состоит в том, чтобы вызвать ремиссию или техническое обслуживание и в зависимости от степени выраженности симптомов васкулита.

    Рекомендации

    внешние ссылки

    ГПА и поражение артерий мелкого калибра – «ИнфоМедФармДиалог»

    В отделении пациент обследован, при поступлении лабораторно: лейкоциты 8,1 тыс. без лейкоцитарного сдвига, эозинофилы – норма, СОЭ – 4 мм/ч, мочевина – 4,3 ммоль/л, креатинин – 90,06 мкмоль/л, СРБ – 15,04 мг/л, РФ – 36,6 Ед/мл, АНФ (‑), АЦЦП (‑), криоглобулин (‑), АТ к КЛ (Ig A, M, G) (‑), АТ к бета‑2‑ГП (Ig A M G) (‑), АТ к Пр‑3 IgG – более 200,0 МЕ/л, АТ к МПО – IgG (‑).По рентгенографии шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника в 2 проекциях, кистей: без значимых Rh‑изменений.

    По УЗИ ОБП, почек, ЭхоКГ – данных за патологию не получено.

    По данным МСКТ ОГК, признаков интерстициального процесса в легких не получено.

    По МСКТ ППН – КТ‑картина хронического синусита (слизистая оболочка лобной пазухи неравномерно утолщена, воздушность ячеек решетчатой и основной пазух снижена за счет утолщения слизистой оболочки и наличия в отдельных ячейках патологического субстрата, равномерное утолщение слизистой оболочки носовых раковин).

    По УЗДГ вен и артерий нижних конечностей: гемодинамически значимой патологии артерий нижних конечностей не выявлено, признаков тромбоза вен не выявлено.

    По УЗДГ вен верхних конечностей: признаков тромбоза не выявлено.

    Пациенту выполнено УЗДГ артерий верхних конечностей:

    Справа: подключичная, подмышечная, плечевая, лучевая артерии проходимы. Кровоток по локтевой артерии магистральный, в дистальном отделе в режиме ЦДК локтевая артерия становилась аваскулярной, кровоток по ней прекращал регистрироваться, в режиме zoom (из‑за маленького диаметра сосуда) создавалось впечатление о сужении просвета артерии (артериит?), дистальнее этого участка в артерии снова появляется кровоток, направление его ретроградное. Кровоток по пальцевым артериям лоцирован крайне плохо, фрагментарно (из‑за незначительного диаметра сосудов), на уровне проксимальных фаланг зарегистрирован у каждого пальца, дистальнее кровоток не визуализирован.

    АНЦА – ассоциированные васкулиты имеют разнообразные клинические проявления. Нельзя забывать о крайне редких из них, в т.ч. о таких, как ишемическое повреждение конечностей, т.к. это требует быстрой диагностики и активной терапии

    Слева: подключичная, подмышечная, плечевая, лучевая, локтевая артерии проходимы. Стенки не уплотнены, не утолщены. Кровоток магистральный.

    Кровоток по пальцевым артериям лоцирован крайне плохо, фрагментарно (из‑за незначительного диаметра сосудов), на уровне проксимальных фаланг зарегистрирован у каждого пальца, дистальнее кровоток не визуализирован.

    Отсутствие связи цианоза пальцев кистей с холодом, а также характерных для синдрома Рейно изменений при капилляроскопии, выполненной ранее, позволило говорить о том, что причиной ишемического повреждения пальцев кистей является не синдром Рейно, а артериит средних и мелких сосудов.

    На основании высокоположительных титров АТ к ПР‑3, артериита мелких и средних артерий, сетчатого ливедо, поражения придаточных пазух носа по данным КТ, персистирующего течения синуситов с отсутствием КТ‑признаков острого воспаления, миалгий, артралгий, артритов по анамнезу мы можем говорить о наличии АНЦА-ассоциированного гранулематозного системного васкулита.

    Диагноз был сформулирован следующим образом: АНЦА-ассоциированный (АТ к Пр‑3 (+)) гранулематоз­ный системный васкулит с поражением лор‑органов (полисинусит), артериит с поражением мелких сосудов (дигитальная ишемия, кровоизлияния в ногтевое ложе 3‑го пальца правой кисти), артериит сосудов среднего калибра (локтевая артерия справа), суставов (артралгии, артриты по анамнезу), мышц (миалгии).

    Критериями выбора терапии послужили:

    • Высокая клиническая активность заболевания
    • Высокая иммунологическая активность
    • Высокий риск тромбообразования
    • Неблагоприятный прогноз: a) быстропрогрессирующая критическая ишемия и гангрена пальцев кистей; b) поражение жизненно важных органов.

    В стационаре была проведена следующая терапия: пульс‑терапия сГКС (метилпреднизолон 1000 мг в/в № 3), Циклофосфамид 800 мг в/в капельно 1 раз в месяц, НМГ в профилактических дозах (фраксипарин 0,3 мл 2 раза в день). При наблюдении пациента отмечается положительная клиническая динамика, представленная на фото.

    Поражение слизистой оболочки полости рта и кожи при гранулематозе Вегенера

    Гранулематоз Вегенера (ГВ) (синонимы: гранулема злокачественная, гранулематоз неинфекционный некротический).

    Впервые заболевание описал в 1931 г. H. Klinger. Позднее F. Wegener (1936, 1939 гг.) выделил заболевание как самостоятельный синдром с характерной триадой признаков:

    1) системный некротизирующий васкулит с поражением артерий мелкого калибра и венозного русла;

    2) гломерулонефрит;

    3) некротизирующий гранулематозный васкулит верхних дыхательных путей (ВДП) [1].

    В настоящее время ГВ считают аутоиммунным гранулематозным воспалением стенок сосудов, с вовлечением ВДП, легких, глаз, почек, кожи и других органов. Заболевание относится к системным антинейтрофильным цитоплазматическим антителоассоциированным некротизирующим васкулитам (А) [2].

    Заболевание может начаться в любом возрасте (в среднем около 40 лет), несколько чаще у мужчин, но дети болеют редко. Около 15% больных моложе 19 лет [3].

    Этиология ГВ неизвестна, возможно играет роль хроническая очаговая инфекция (носоглоточная). Имеет значение гиперреактивность гуморального звена иммунитета: повышение сывороточных и секреторных IgA, IgG и IgE, имеются ЦИК, аутоантитела класса IgG.

    Заболевание связано с наличием антигенов гистосовместимости HLA В7, В8 и DR2, что говорит об определенном генетическом предрасположении.

    У большинства больных имеются антитела к цитоплазме нейтрофилов, преимущественно к протеазе-3 [4].

    ГВ развивается постепенно: поражение верхних дыхательных путей встречается у 92% и проявляется ринитом с язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки придаточных пазух, гортани, трахеи; может быть гнойный отит.

    Поражение легких наблюдается у 85—90% больных и проявляется кашлем, одышкой, кровохарканьем и болями в груди. У 1/3 больных рентгенологические признаки могут не сопровождаться клиническими проявлениями легочной патологии.

    Поражение глаз, которое наблюдается в 52% случаев, проявляется в виде конъюнктивита, дак-риоцистита, эписклерита, склерита, гранулематозного склероувеита, иридоциклита, гранулемы ретробульбарной клетчатки и экзофтальма.

    Поражение сердца наблюдается в 8% случаев и обусловливает развитие перикардита, коронарного васкулита, инфаркта миокарда, поражения митрального и аортального клапанов, АВ-блокады.

    Поражение нервной системы отмечается у 23% больных и включает нейропатии черепных нервов, множественную мононейропатию, изредка — церебральный васкулит и гранулемы головного мозга.

    Поражение почек встречается у 77% больных, преобладая в клинической картине. Оно может ограничиваться легким гломерулонефритом с протеинурией, гематурией и эритроцитарными цилиндрами, но при почечной недостаточности быстро прогрессирует.

    Во время обострений появляются неспецифические симптомы – недомогание, слабость, артралгия, снижение аппетита, похудание, лихорадка [5].

    Поражение кожи отмечается у 46% больных ГВ и представлено папулами, везикулами, пальпируемой пурпурой. Однако типичными проявлениями считают узлы и язвы, обусловленные некротическим ангиитом дермальных сосудов с их тромбозом и некрозом.

    Поражение слизистой оболочки полости рта встречается почти у всех больных и проявляется гранулематозными разрастаниями в области десен, неба, дужек, миндалин. Они имеют бугристую поверхность, застойно-красный цвет, плотную консистенцию и быстро распадаются с образованием язв разной глубины. У ряда больных процесс сопровождается увеличением подчелюстных лимфоузлов. Может произойти некроз тканей пародонта, прободение твердого неба, разрушение мягких тканей и костей средней трети лица. При этом при осмотре больного ощущается зловонный запах [6].

    Выделяют две формы ГВ — локализованную и генерализованную. Первая начинается с поражения ВДП или глаз. Реже первично поражается слизистая оболочка рта и глотки. При генерализованной форме процесс начинается с поражения трахеобронхиального дерева и легких и клинически проявляется лихорадкой различной выраженности, полиморфными высыпаниями, кашлем с гнойно-кровянистой мокротой. Затем присоединяются симптомы поражения других органов. Возможны артриты, артралгии и миалгии, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Может развиться хондрит ушных раковин и другие патологические процессы.

    Прогноз заболевания неблагоприятный. Без своевременно начатого лечения смертельный исход может наступить в течение 6—12 мес. Смерть наступает чаще от почечной или сердечно-сосудистой недостаточности [7].

    Диагностика. ¼ (25%) больных в начальной стадии не имеют признаков поражения почек или легких и только у 50% больных ГВ диагностируется в первые 3—6 мес от начала болезни, а у 7% это заболевание не диагностируется даже в течение 5—16 лет от появления первых клинических симптомов.

    Характерными лабораторными находками при ГВ являются: значительное повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия (в основном за счет IgA), появление ревматоидного фактора, мочевой синдром, свойственный гломерулонефриту, антитела к протеазе-3 (АНЦА) находят у 90% больных с поражением дыхательных путей и почек и лишь у 70% больных без поражения почек (Т.В. Бекетова, 1995).

    Гистологический диагноз ГВ ставят при обнаружении в биоптате некротического васкулита, сопровождающегося гранулематозным воспалением [8, 9].

    Дифференциальный диагноз проводят со срединной гранулемой лица и лимфоматоидным гранулематозом.

    Срединная гранулема лица поражает только ВДП, включая придаточные пазухи носа, и сопровождается обширным разрушением мягких тканей и изъязвлением кожи лица, что для ГВ нехарактерно. Воспаление и некроз могут захватывать сосуды, но васкулит почти никогда не носит первичный характер.

    Лимфоматоидный гранулематоз — заболевание из группы ангиоцентрических лимфом. При болезни поражаются легкие, кожа, ЦНС и почки, где наблюдается инфильтрация стенок сосудов и окружающих тканей атипичными лимфоцитами и плазматическими клетками. В отличие от ГВ, при лимфоматоидном гранулематозе васкулита как такового нет, но отмечается формирование гранулем. Более чем у половины больных заболевание приобретает откровенно злокачественный характер. В дифференциальной диагностике ГВ большое значение имеет определение титра антител к протеазе-3.

    Дифференциальный диагноз необходимо проводить и с другими васкулитами, особенно с синдромом Черджа—Стросс, а также с синдромом Гудпасчера, опухолями верхних дыхательных путей и легких, кожно-слизистым лейшманиозом, склеромой, другими инфекционными и неинфекционными гранулематозами.

    Лечение. Поскольку заболевание имеет аутоиммунный генез, препаратами выбора являются иммунодепрессанты: цитостатики в сочетании с глюкокортикоидами. Из цитостатиков хорошо себя зарекомендовал циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут. Глюкокортикоиды назначают в эквивалентной преднизолону дозе 1 мг/кг/сут. Хорошие результаты показала пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 1000 мг. Имеются сообщения о положительном эффекте лечения человеческим донорским поливалентным иммуноглобулином. Определенные надежды возлагают на антицитокиновую терапию [10].

    Приводим наше наблюдение.

    Пациентка Ф., 29 лет, была направлена стоматологом на консультацию к дерматологу в МНПЦДК ДЗМ в консультативно-поликлиническое отделение.

    Предъявляет жалобы на выраженную слабость, кровянисто-гнойное отделяемое из носовых ходов. При осмотре кожных покровов лица выявлены небольшие язвы на коже левой щеки, глубокие, с гнойно-геморрагическим отделяемым; на слизистой оболочке десен имеются обильные грануляции насыщенного розово-красного цвета (рис. 1, 2, 3).

    Рис. 1. Язвы на коже левой щеки.

    Рис. 2. Грануляции на деснах.

    Рис. 3. Грануляции на небе.

    Больна с конца июля 2015 г., когда после установки штифта в зуб обратила внимание на «зуд» десен, затем в течение нескольких недель появились розово-красные грануляции в области десен верхней и нижней челюсти. Неоднократно обращалась к стоматологам различных медицинских учреждений Москвы, но диагноз поставлен не был. Проходила курсы антибиотикотерапии (юнидокс солютаб, цефтриаксон внутримышечно), без эффекта. После консультации больной на кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова был поставлен диагноз гранулематоз Вегенера, и дано направление на стационарное лечение и обследование в клинику нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева.

    При поступлении: на коже правой щеки имеются четыре язвенных дефекта овальной формы размером от 7 до 4 мм в диаметре. Края язв ровные, на поверхности гнойно-геморрагические корочки, под ними довольно обильное гнойное отделяемое желтоватого цвета. На слизистой оболочке полости рта в области десен на верхней и нижней челюсти выявлены обильные множественные грануляции розово-красного цвета без язвенных дефектов. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены.

    В легких побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, артериальное давление 110/80 мм рт.ст.

    Данные инструментальных и лабораторных методов исследования. Общий анализ крови: СОЭ — 11 мм/ч, общий анализ мочи — без патологии; анализ мочи по Нечипоренко — без патологии, биохимия крови — без патологии, коагулограмма — фибриноген в пределах нормы. Антитела к ВИЧ — отрицательно, HBsAg — отрицательно, квантифероновый тест — отрицательный, серореакции — отрицательно.

    Общий анализ крови в норме, С-реактивный белок — 33,3 мг/л (норма — 0,0—5,0 мг/л), антитела к протеиназе-3 (c-ANCA) — 13,42 Ед/мл (норма — 0—5 Ед/мл).

    ЭКГ: синусовая аритмия; нерезко выраженные изменения миокарда.

    УЗИ органов брюшной полости: незначительные диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

    Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: органических изменений не выявлено.

    Осмотр ЛОР: перегородка носа утолщена в верхних отделах. Слизистая оболочка полости носа ярко-розовая, влажная, умеренно отечна. Имеется истончение слизистой оболочки, выявлены участки воспаления с небольшим количеством корок. Носовые ходы: нижние носовые раковины увеличены с двух сторон. Отечны.

    Полость рта: имеется грануляционная ткань в области слизистой оболочки десен верхней и нижней челюсти. Грануляционное воспаление слизистой в области лунки 6 и 7 зубов.

    Ротоглотка: небные дужки гиперемированы. Небные миндалины не увеличены, рубцово-изменены. Задняя стенка глотки гиперемирована. Гиперемия боковых валиков, задней стенки глотки, больше справа.

    Диагноз: некротический ринит, перихондрит, правосторонний гайморит, сфеноидит.

    Данные дополнительных методов обследования: данные КТ носа и околоносовых пазух: КТ признаки воспалительных изменений правой верхнечелюстной и основной пазух.

    Патогистологическое исследование: в препарате фрагменты слизистой оболочки десны, покрытые многослойным плоским неороговевающим эпителием с очагами некроза, лейкоцитарной инфильтрацией и явлениями папилломатоза и акантоза. В собственной пластинке слизистой и подслизистом слое обнаруживаются очаги некроза, а также поля гранулематозной ткани из плазматических клеток, макрофагов, лимфоцитов с примесью лейкоцитов, богатой сосудами капиллярного типа с явлениями деструктивно-продуктивного васкулита.

    Заключение: хроническое гранулематозное воспаление слизистой оболочки полости рта — локальная форма ГВ.

    Больной было назначено лечение: преднизолон 40 мг/сут, метотрексат 10 мг/сут (2 раза), бисептол 960 мг/сут, фолиевая кислота 3 мг/сут (5 дней в неделю), омез 20 мг/сут, кальций Д3 никомед форте 400 МЕ/сут.

    В результате лечения отмечено улучшение состояния: уменьшение заложенности носа, эпителизация кожных дефектов, гранулематозные поражения на слизистой десен регрессировали.

    Выписалась в удовлетворительном состоянии под наблюдение ревматолога, терапевта, ЛОР-врача.

    Конфликт интересов отсутствует.

    ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ – ТРУДНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ | Александрова

    1. Ревматология: клинические рекомендации. Под ред. Е. Л. Насонова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 752 с.

    2. Сигидин Я. А., Гусева Н. Г., Иванова М. М. Диффузные болезни соединительной ткани: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2004. С. 241–53.

    3. Тарасова И. А., Иванова М. М. Исходы и прогноз при системной красной волчанке. Науч-практ ревматол 2003;(2):53–8.

    4. Иванова М. М., Соловьев С. К. Достижения и перспективы лечения системной красной волчанки. Тер архив 2009;81(12):44–7.

    5. Лучихина Е. Л., Каратеев Д. Е., Соловьев С. К., Иванова М. М. Структура летальных исходов при системной красной волчанке по данным Института ревматологии РАМН. Рос ревматол 1998;(3):2–9.

    6. Bujan S., Odri-Ros J., Paredes J. et al. Contribution of the initial features of systemic lupus erythematosus to the clinical evalution and survival of a cohort of Mediterranean patients. Ann Rheum Dis 2003;62(9):859–65.

    7. Petri M. Infection in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 1998;24(2):423–56.

    8. Клюквина Н. Г., Насонов Е. Л. Иммуносупрессивная терапия СКВ: достоинства, недостатки и возможности совершенствования. Рус мед журн 2007;15(8):635–41.

    9. Кучма Г. Б., Бугрова О. В. Изменение уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы у больных системной красной волчанкой в зависимости от течения заболевания и характера проводимой терапии. Вестн ВолгГМУ 2010;(2):100–4.

    10. Ward M. M., Pyun E., Studenski S. Mortality risks associated with specific clinical manifestation of systemic lupus erythematosus. Arch Intern Med 1996;156(12):1337–44.

    11. Kang I., Park S. H. Infectious complications in SLE after immunosuppressive therapies. Curr Opin Rheumatol 2003;15(5):528–34.

    12. Le Moing V., Leport C. Infections and lupus. Rev Prat 1998;48(6):637–42.

    13. Kamen D. L. How can we reduce the risk of serious infection for patients with systemic lupus erythematosus? Arthritis Res Ther 2009;11(5):129.

    14. Gherardi R. K., Coquet M., Cherin P. et al. Macrophagic myofasciitis lesions assess longterm persistence of vaccine-derived aluminium hydroxide in muscle. Brain 2001;124(Pt 9):1821–31.

    ПРОБЛЕМИ КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНОЇ ВЕРИФІКАЦІЇ ПРИ СИСТЕМНИХ І НЕСИСТЕМНИХ ВАСКУЛІТАХ

    Резюме. Ураження периферичних нервів може виникати при системних васкулітах середніх і/чи дрібних судин або несистемного васкуліту, обмеженого периферичною нервовою системою. Зазвичай васкулітні нейропатії мають тенденцію до переважної локалізації патології нер­вів в нижніх кінцівках і викликають дистальні симптоми й ознаки, які включають біль, слабкість і порушення чутливості в місці іннервації з подальшим поступовим залученням додаткових нервів протягом тижнів або місяців. Діагностична оцінка повинна бути сфокусована на ознаках та симптомах, які вказують на основ­не захворювання — системний васкуліт, однак, якщо нейропатія маніфестує проявом васкуліту за відсутності інших його діагностичних ознак, існує необхідність у проведенні біопсії нерва. Швидке розпізнавання цих клінічних і патологічних особ­ливостей важливе для ефективнішого лікування пацієнтів з васкулітами периферичних нервів. В оглядовій статті наведено критерії діа­гностики васкулітної нейропатії, а також перелік діагностичних і лабораторних заходів, необхідних для диференційного діагнозу. Існуюча гетерогенність етіопатогенезу, клінічних проявів васкулітних нейропатій потребує тісної співпраці між лікарями загальної практики, неврологами, ревматологами для своєчасної діагностики зазначеної нозології та вибору адекватної тактики лікування.

    Резюме. Поражение периферических нервов может возникать при системных васкулитах средних и/или мелких сосудов или несистемного васкулита, ограниченного периферической нервной системы. Как правило, вас­кулитные нейропатии имеют тенденцию к преимущественной локализации патологии в нервах нижних конечностей и вызывают дистальные симптомы и признаки, которые включают боль, слабость и нарушения чувствительности в месте иннервации с последующим постепенным вовлечением дополнительных нервов в течение недель или месяцев. Диагностическая оценка должна быть сфокусирована на признаках и симптомах, указывающих на основное заболевание — системный васкулит, однако, если нейропатия является манифестирующим проявлением васкулита при отсутствии других его диагностических признаков, существует необходимость в проведении биопсии нерва. Быстрое распознавание этих клинических и патологических особенностей важно для более эффективного лечения пациентов с васкулитами периферических нервов. В обзорной статье приведены критерии диагностики васкулитной нейропатии, а также перечень диагностических и лабораторных мероприятий, необходимых для дифференциального диагноза. Существующая гетерогенность этиопатогенеза, клинических проявлений васкулитных нейропатий требует тесного сотрудничества между врачами общей практики, неврологами, ревматологами для своевременной диагностики указанной нозологии и выбора адекватной тактики лечения.

    Васкулиты представляют собой клинически разнообразную группу заболеваний с гистопатологическими признаками воспаления и поражения кровеносных сосудов, приводящими к ишемическому повреждению тканей [4, 25, 34]. Васкулитная нейропатия развивается вследствие поражения периферических нервов. Она может быть признаком системного заболевания, которое также вовлекает кожу, легкие, почки и другие органы, и бывает ограничена только периферическими нервами. В последнем случае заболевание называется несистемной васкулитной нейропатией (НСВН), или изолированным васкулитом периферической нервной системы (ПНС) [10, 26].

    В табл. 1 представлена классификация вас­кулитов, ассоциированных с периферической нейропатией, в соответствии с рекомендациями II Международной консенсусной конференции (Чапел-Хилл, 2012), модифицированная рабочей группой сообщества по периферическим нервам (Peripheral Nerve Society) [15, 17, 34]. Классификация основывается на учете калибра пораженных сосудов [40], вовлеченности в патологический процесс органов, а также в некоторых случаях — профиля антител.

    Системные васкулиты подразделяются на две группы нозологий: 1) первичные васкулиты, не имеющие явных причин, и вызываемые вирусами, различными лекарственными препаратами, заболеваниями соединительной ткани, саркоидозом, злокачественными новообразованиями; 2) вторичные васкулиты, сопровождающиеся воспалением сосудистой стенки [46]. При васкулитах ключевую роль играют повышенная экспрессия молекул адгезии с сопутствующей активацией лейкоцитов и эндотелиальных клеток, депонирование циркулирующих иммунных комплексов в стенку сосудов, выработка антител к эндотелиальным клеткам, базальным мембранам капилляров, а также накопление вторичных продуктов гликолиза при НСВН у больных сахарным диабетом [2, 8, 40].

    При системных васкулитных нейропатиях патологические изменения регистрируют в эпи- и периневральных сосудах диаметром 75–200 μm. У больных с нейропатическими нарушениями, развивающимися в случае возникновения несистемных васкулитов, в том числе при диабетической радикулоплексопатии, повреждению подвергаются сосуды микроциркуляторного русла диаметром менее 100 мкм. Депозиты из иммунных комп­лексов выявляют в стенке сосудов при любых видах васкулитов.

    Таблица 1. Классификация васкулитов, ассоциированных с периферической нейропатией

    Первичные системные васкулиты
    Васкулиты с преимущественным поражением сосудов мелкого калибра

    • Микроскопический полиангиит*
    • Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ГПА)(болезнь Черджа — Стросс)*
    • ГПА (гранулематоз Вегенера)*
    • Эссенциальная смешанная криоглобулинемия (не ВГС**)
    • IgA-васкулит (пурпура Шенлейна — Геноха)
    • Гипокомплементный уртикарный васкулит
    Васкулиты с преимущественным поражением сосудов среднего калибра

    • Узелковый полиартериит (УПА)
    Васкулиты с преимущественным поражением сосудов крупного калибра

    • Гигантоклеточный артериит
    Васкулиты с поражением сосудов различного калибра

    • Болезнь Бехчета
    Васкулиты, связанные с системными заболеваниями
    Системные заболевания соединительной ткани

    • Ревматоидный артрит (РА)
    • Системная красная волчанка (СКВ)
    • Синдром (болезнь) Шегрена (БШ)
    • Системная склеродермия (ССД)
    • Смешанное заболевание соединительной ткани
    • Дерматомиозит
    • Саркоидоз
    • Болезнь Бехчета
    • Воспалительные заболевания кишечника
    Васкулиты с установленной этиологией
    • Васкулит, ассоциированный с инфекцией (ВИЧ, цитомегаловирус, проказа, болезнь Лайма, человеческий Т-лимфоцитарный вирус I, парвовирус В19)
    • Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с HCV-инфекцией
    • Васкулит, ассоциированный с HВV-инфекцией
    • Лекарственно-индуцированный васкулит
    • Васкулит, ассоциированный со злокачественными новообразованиями
    Васкулиты с поражением одного органа — ПНС
    • НСВН
    • Мигрирующая сенсорная нейропатия Вартенберга
    • Послеоперационная воспалительная нейропатия
    • Невралгическая амиотрофия (вероятно)
    • Диабетическая радикулоплексопатия
    • Несистемный кожно-нервный васкулит
    • Кожный УПА
    • Другой

    *Обычно АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) ассоци­ированные васкулиты;
    **ВГС — вирусный гепатит С.

    Таким образом, в патогенезе развития васкулитной нейропатии обсуждается два основных механизма [46]:

    • Отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке, способствующее активации моноцитов с высвобождением провоспалительных цитокинов, в том числе тех, которые стимулируют миграцию нейтрофилов в участок повреждения.
    • Клеточно-опосредованный иммунитет, который имеет место в том случае, когда эндотелиальные клетки выполняют функцию антигенпрезентирующих клеток по отношению к циркулирующим цитотоксическим Т-клеткам. Это взаимодействие приводит к образованию провоспалительных цитокинов и клеточных адгезионных молекул, которые способствуют фиксации лимфоцитов и разрушают эндотелиальные клетки.

    Следует отметить, что реализация одного механизма не препятствует другому. Например, смешанная криоглобулинемия, ассоциированная с инфекцией ВГС, представляет собой заболевание, при котором основной причиной васкулита являются иммунные комплексы, однако при ней также отмечается значительное повышение экспрессии матричной РНК различных Т-клеточных воспалительных медиаторов: интерферона-γ, фактора некроза опухоли-α, а также хемокинов: например макрофагального воспалительного белка-1α.

    Васкулитная нейропатия является важным и частым симптомом системных васкулитов. Она возникает преимущественно при первичных васкулитах, включающих УПА и АНЦА-­ассоциированные васкулиты. Лидером по частоте поражений ПНС является УПА: у 65–85% пациентов с данным вас­кулитом регистрируют васкулитную нейропатию [10]. Среди АНЦА-ассоциированных васкулитов периферическая нейропатия является широко распространенным и характерным клиническим проявлением. При эозинофильном ГПА системную васкулитную нейропатию выявляют у 60–80% пациентов, при микроскопическом полиангиите — у 40–50% и при ГПА — у 20–25% [12, 15, 16, 19, 32, 33].

    Поражение ПНС может быть первой системой органов, вовлеченной в патологический процесс и манифестным клиническим проявлением, дающим первые диагностически значимые признаки при данных заболеваниях [28, 32, 41].

    Васкулитная нейропатия также может быть диа­гностирована при криоглобулинемическом васкулите, ассоциированном с хроническим ВГС (до 60% пациентов) [28]. Напротив, несмотря на преимущественное поражение мелких сосудов при IgA-васкулите (пурпура Шенлейна — Геноха) и гиперсенситивном васкулите, поражение ПНС для этих заболеваний мало характерно, как и для болезни Бехчета [11, 28]. Среди васкулитов с поражением крупных сосудов вовлечение ПНС отмечается редко (гигантоклеточный артериит) или не происходит вообще (артериит Такаясу) [18]. Кроме системных васкулитов, васкулитная нейропатия может быть проявлением системных аутоиммунных заболеваний, таких как РА, СКВ, первичный синдром Шегрена и ССД [2, 28]. Среди системных заболеваний соединительной ткани поражение ПНС наиболее часто отмечается при БШ (до 45%) [3].

    ПНС может быть первой системой органов, вовлеченных в патологический процесс при системных васкулитах, особенно в случаях УПА, эозинофильного ГПА и микроскопическим полиангиитом с развитием типичных вариантов васкулитной нейропатии.

    Классическими проявлениями васкулитной нейропатии являются острая/подострая боль, часто пациенты описывают ее как «пульсирующую и ноющую», слабость, парестезии, потеря чувствительности в месте иннервации определенного нер­ва (мононеврит) с последующим постепенным вовлечением дополнительных нервов в течение недель или месяцев (мультифокальная нейропатия или множественный мононеврит) [28, 40].

    При васкулитной нейропатии типичная локализация симптомов преобладает в нижних конечностях, обусловливая дистальные симптомы. Наиболее часто поражаемым периферическим нервом является глубокий малоберцовый нерв, приводящий к симптому «свисающей стопы» [25]. При вовлечении верхних конечностей чаще поражается локтевой нерв, чем лучевой и срединный; возможно появления симптома «свисающей кисти», об­условленной собственно ишемией лучевого нер­ва. Среди всех вариантов васкулитной нейропатии множественный мононеврит обладает наибольшей специ­фичностью для диагностики данного состояния. По мере прогрессирования вовлекается большее число нервов, и множественный мононеврит может прогрессировать в симметричную или сливающуюся полинейропатию.

    Асимметрия является отличительной чертой мультифокальной нейропатии при поражении ПНС, обусловленной системными васкулитами. Однако иногда быстрое прогрессирование мультифокальной нейропатии или почти одновременное поражение нескольких нервов может привести к генерализованной сенсомоторной нейропатии, что требует тщательного неврологического исследования пациента для выявления характерной асимметрии [26, 32].

    Прогрессирование процесса и вовлечения смежных дистальных нервов одной конечности может имитировать плексопатию или полирадикулопатию [18]. К редким клиническим проявлениям поражения ПНС при васкулитной нейропатии относят сенсорные нейропатии (гипестезия/гипалгезия в виде «перчаток» и «носков») и чисто моторные формы нейропатии [18]. В случаях системного васкулита поражение ПНС почти всегда происходит в контексте предшествующих конституциональных симптомов: потеря массы тела, усталость, недомогание, субфебрильная/фебрильная лихорадка в течение недель или месяцев [28]. При НСВН конституциональные симп­томы, как правило, отсутствуют, заболевание медленно прогрессирует, что нередко осложняет диагностический процесс [15, 16].

    Течение нейропатий при васкулитах характеризуется клинической неоднородностью и может быть как прогрессирующим хроническим, так и рецидивирующим с длительными периодами ремиссии [15]. Очень важно дифференцировать НСВН от поражения нервных волокон у больных системными васкулитами, поскольку в последних случаях отсутствие адекватного лечения может быть фатальным.

    Сопутствующая васкулитным нейропатиям клиническая симптоматика включает миалгии, артралгии, потерю массы тела, респираторные нарушения, гематурию, абдоминальную боль, сыпь, ночную потливость, в редких случаях указанные клинические проявления протекают абортивно.

    Оценка состояния пациента с возможным васкулитом ПНС начинается с тщательного сбора анамнеза, физического обследования и проведения диа­гностических мероприятий, фокусируясь на признаках и симптомах, указывающих на возможный системный васкулит. Наличия признаков васкулита в других тканях (например признаки артериита на висцеральной ангиографии в случаях УПА) часто достаточно для установления диагноза васкулитной нейропатии [32].

    Электродиагностическое исследование при васкулитной нейропатии характеризуется аксональным поражением, асимметрично вовлекающим множественные отдельные нервные волокна. Также возможно более проксимальное вовлечение на уровне спинномозговых корешков или шейных и поясничных нервных сплетений. При васкулитной нейропатии обычно отмечают следующие электродиагностические признаки:

    • исследование нервной проводимости — низкоамплитудные потенциалы действия чувствительных нервов, низкоамплитудный компонент потенциалов действия мышц, нормальные или немного сниженные показатели скорости проводимости по нервам;
    • электромиографическое исследование — в пораженных мышцах могут определяться диффузные признаки денервации с фибрилляциями и положительными остроконечными волнами.

    При сложностях в диагностике возможной причины, лежащей в основе нейропатии, следует провести различные лабораторные анализы, включающие плановое тестирование у всех пациентов с нейропатией пока неизвестной причины, и при подозрении воспалительной или васкулитной нейропатии — более подробное лабораторное исследование (табл. 2) [10].

    В случае если нейропатия является дебютным проявлением васкулита и нет четких диагностических критериев для установления достоверного диагноза системного васкулита, необходимо проведение биопсии нерва с последующим патогистологическим исследованием [26]. Электродиагностическое исследование может помочь в определении, какой именно нерв необходимо исследовать при биопсии, кроме того, этот метод исследования существенно помогает выявить мультифокальную нейропатию. Если диагноз остается неясным, обычной практикой является биопсия икроножных или поверхностного малоберцового нервов для верификации васкулитной нейропатии [52]. Диагностическая значимость биопсии нервов существенно возрастает при наличии электромиографических признаков поражения нервных волокон [50]. Некоторыми исследователями рекомендуется проведение одновременной биопсии мышечной и нервной ткани [52] (например поверхностного малоберцового нерва и ипсилатеральной короткой малоберцовой мышцы) как валидный метод диагностики васкулитных нейропатий.

    Таблица 2. Лабораторная диагностика при предполагаемой васкулитной нейропатии

    Базовый скрининг нейропатии Подозрение на васкулит
    Общий анализ крови Антинуклеарные антитела (ANA)
    Скорость оседания эритроцитов АНЦА
    С-реактивный протеин Антитела к экстрагируемому ядерному антигену (ENA-скрининг)
    Глюкоза натощак, гликированный гемоглобин Ревматоидный фактор
    Электролиты Антитела к циклическому цитруллированному пептиду (анти-ССР)
    Показатели функции печени и почек Криоглобулины
    Креатинфосфокиназа и ее фракции HIV-серология
    Иммунофиксация белков в сыворотке крови Анализ мочи (микроальбуминурия)
    Серология ВГС и вирусного гепатита В Анализ цереброспинальной жидкости
    Определение функции щитовидной железы Ангиотензинконвертирующий фермент
    Растворимый рецептор интерлейкина-2
    Антинейрональные антитела
    Комплемент сыворотки крови С3, С4

    Гистологические находки пораженных сосудов при биопсии нерва описывают типичные для васкулита изменения, включая трансмуральное воспаление с инфильтрацией мононуклеарными клетками и нейтрофилами; лейкоцитоклазию; очаговый фибриноидный некроз; разрушение внутренней эластической пластинки артерий и более крупных артериол; периваскулярные геморрагии; люминальную окклюзию и реканализацию [15, 28]. Основными патогистологическими признаками васкулитной нейропатии являются повреждение и инфильтрация интрамуральных стенок vasa nervorum [15].

    Васкулит при биопсии нервной ткани часто бывает сегментарным, с сегментами, вовлеченными в патологический процесс длиной до 50 мм, кроме того, в образце биопсии может быть выявлена только небольшая доля пораженных сосудов [37]. При УПА, АНЦА-васкулитах и ВГС-ассоциированном криоглобулинемическом васкулите в основном поражаются крупные артериолы (диаметром 75–300 мкм) в эпиневрии и периневрии [25, 28, 40]. При НСВН чаще поражаются эндоневральные мелкие сосуды, но также может быть вовлечение эпиневральных и периневральных артериол [17]. При всех формах васкулитной нейропатии истинный инфаркт нервов не является характерной находкой при биопсии. Однако, как правило, имеются гистологические свидетельства ишемичес­кой нейропатии в виде дегенерации аксонов, которая преимущественно находится в центральных областях пучков, распределенная асимметрично между пучками [25, 28, 37].

    Фактическая чувствительность биопсии нервной ткани колеблется в пределах от 45 до 70%. Следовательно, отсутствие признаков васкулита при биопсии нерва не должно быть основанием для исключения васкулитной нейропатии. Одновременное патогистологическое исследование тканей икроножной мышцы (с биопсией суральных нервов) или короткой малоберцовой мышцы (с биопсией поверхностного малоберцового нер­ва) может повысить чувствительность био­псии на 15% [26]. Сообщество по периферическим нер­вам опубликовало диагностические критерии определенной, вероятной или возможной васкулитной нейропатии [15, 29], которые представлены в табл. 3.

    Таблица 3. Диагностические критерии васкулитной нейропатии

    Определенная васкулитная нейропатия
    Биопсия периферического нерва соответствует гистопатологическим критериям определенного васкулита + клинические и лабораторные данные, ассоциированные с определенной васкулитной нейропатией*
    Вероятная васкулитная нейропатия
    Клинические признаки, характерные для вероятной васкулитной нейропатии**, + гистопатологические признаки вероятного васкулита; или диагноз системного васкулита, подтвержденный биопсией (биопсия кожи или мышц соответствует критериям гистопатологически определенного системного васкулита) без клинических признаков
    Возможная васкулитная нейропатия
    Биопсия периферического нерва или мышцы не выполнена или не соответствует критериям для определенного или вероятного васкулита; клинические особенности свидетельствуют о васкулитной нейропатии*, но биопсию выполнить затруднительно

    *Электродиагностические признаки мультифокальной или асимметричной нейропатии, клинически определенная мультифокальная или асимметричная нейропатии, быстро прогрессирующая нейропатия, боль, повышенная скорость оседания эритроцитов, повышенные уровни С-реактивного белка, ревматоидного фактора, миелопероксидазы-pАНС, β-2-микроглобулина и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).
    **Электродиагностика, или объективное исследование, или клинические проявления, типичные для васкулитной нейропатии мультифокальной или асимметричной, с вовлечением сенсорных или сенсорно-двигательных нервов, с преобладающим вовлечением нижних конечностей, характерные болевые приступы.

    Первичные системные васкулиты

    УПА

    УПА — системный некротический артериит, при котором в патологический процесс вовлекаются мышечные артерии среднего калибра; артериолы, капилляры и венулы в большинстве случаев не поражаются [30]. УПА — это иммунокомплексный васкулит, который в ⅓ случаев ассоциирован с вирусом гепатита В [27, 30]. Отметим, что другие хронические инфекции, такие как парвовирус B19, вирусный гепатит C, ВИЧ или стрептококк, также могут участвовать в патогенетических механизмах развития УПА.

    Наблюдаемое снижение заболеваемости УПА в настоящее время может быть связано с широко распространенной вакцинацией против гепатита B. В отличие от васкулитов, ассоциированных с АНЦА, для УПА нет типичных аутоантител. Клинические симптомы включают потерю массы тела, сетчатое ливедо, боль в яичках, миалгию, поражение почек и аневризмы висцеральных артерий [5, 20]. За исключением легких, в патологический процесс при УПА может вовлекаться практически любой висцеральный орган, но степень поражения органов варьирует в широких пределах.

    Поражение периферических нервов при УПА — это наиболее частое клиническое проявление вас­кулита, что привело к включению нейропатии в критерии диагностики. Васкулитная нейропатия при УПА наиболее часто проявляется в виде мононеврита или мультифокальной нейропатии (множественный мононеврит). Поражение ПНС (множественный асимметричный неврит с преобладанием моторных нарушений) возникает у большинства пациентов (75–80%). Быстрое вовлечение множественных нервов может привести к появлению генерализованной нейропатии. Реже УПА вызывает дистальные сенсорные полинейропатии, полирадикулопатии, плексопатии или чисто моторные нейропатии [32]. Очень часто поражение ПНС при УПА вызывает сильную боль (иногда требующую применения наркотических анальгетиков), различные двигательные нарушения и трофические поражения мышц и кожи. Наиболее типично вовлечение в процесс n. radialis, n. medianus, n. ulnaris, n. peroneus profundus, n. peroneus superficialis и n. tibialis.

    Важнейшее клиническое значение имеет асимметричный характер поражения, что позволяет отличить множественный неврит, обусловленный сис­темным васкулитом, от симметричной периферической нейропатии по типу «носков» и «перчаток», часто развивающейся у больных сахарным диабетом или алкоголизмом.

    Гистологические особенности включают инфильтрацию стенок сосудов полиморфноядерными нейтрофилами, преимущественно в местах разветвления сосудов. При активном процессе часто наблюдается фибриноидный некроз.

    На рис.1 представлена типичная патогистологическая картина биопсии нерва при УПА.

    Рис. 1. УПА. Биопсия поверхностного малоберцового нерва. Трансмуральная инфильтрация воспалительными клетками с почти полной облитерацией просвета сосуда. Парафиновый срез, окрашенный гематоксилином и эозином. Фотография заимствована из [13]

    У более чем 90% пациентов с УПА имеются лабораторные свидетельства системного воспаления в виде повышения скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка в сыворотке крови или количества тромбоцитов. Уровни сывороточного комплемента могут быть как нормальными, так и низкими. У пациентов с УПА, ассоциированным с гепатитом B, всегда определяют уровни поверхностного антигена гепатита B в сыворотке крови [32]. При поражении органов брюшной полости обычная ангио­графия может выявлять мешковидные или веретенообразные микроаневризмы и стеноз в сосудах среднего размера почечных, печеночных и брыжеечных артерий, которые в надлежащем клиническом осмотре являются важным диагностическим критерием УПА [20].

    АНЦА-ассоциированные васкулиты

    АНЦА-ассоциированные васкулиты в основном поражают артерии малого калибра: артериолы, капилляры и венулы в ряде тканей-мишеней [38]. Предшествующие или сопутствующие системные симптомы — лихорадка, ночная потливость, повышенная усталость, потеря массы тела — являются общими для всех васкулитов [5]. Каждый из этих васкулитов имеют ряд специфических симптомов.

    Так, для пациентов с эозинофильным ГПА характерно наличие длительного анамнеза астмы и прием антагонистов лейкотриеновых рецепторов. После многих лет продромального периода (астмы, ринита) у большинства больных развивается перемежающаяся фаза эозинофилии и эозинофильных мигрирующих инфильтратов (в основном легочных), затем — васкулитные симптомы с кожными, желудочно-­кишечными проявлениями, синуситом, артралгией и нейропатией [38]. ГПА представляет собой гранулематозное поражение верхних и/или нижних дыхательных путей (локализованное), часто связанное с быстро прогрессирующим гломерулонефритом и последующим развитием системной васкулитной болезни. Первыми клиническими проявлениями ГПА могут быть такие поражения верхних дыхательных путей, как длительный анамнез хронического воспаления придаточных пазух носа (синуситов) [12]. Склерит, серозный средний отит и полости в легочной паренхиме — также характерные диагностические признаки ГПА. Микроскопический полиангиит является некротизирующим васкулитом, поражающим, главным образом, капилляры легких и почек. Клинически у пациентов наблюдается быстропрогрессирующий гломерулонефрит, поражение легких и кожная пурпура.

    Периферическая нейропатия является характерной и частой клинической особенностью АНЦА-ассоциированных васкулитов; васкулитная нейропатия является наиболее распространенным клиническим проявлением эозинофильного ГПА [1]. Неврологические ослож­нения васкулита в виде поражения ПНС отмечают в 60–85% случаев эози­нофильного ГПА. Основные проявления: остро или подостро развивающиеся, прогрессирующие мононейропатии, множественные мононейропатии и полинейропатия (как правило, асимметричная).

    О поражении ПНС сообщалось у 30–55% пациентов с ГПА. Наиболее частое проявление — периферическая нейропатия, возникающая у 16% пациентов с ГПА. Васкулитная нейропатия часто сопровождается мононевритом с поражением черепных нервов. Нейропатии черепных нервов выявляли у 11,7% пациентов с ГПА, чаще всего поражался глазной нерв. Другими часто поражаемыми черепными нервами являются отводящий и лицевой нервы. Гранулематозные поражения могут также вызвать одиночный или множественный черепной паралич. У пациентов с микроскопическим полиангиитом наиболее частым клиническим проявлением поражения ПНС является множественный мононеврит [48]. Данные патогистологического исследования нерва при АНЦА-ассоциированных васкулитах показаны на рис. 2.

    Рис. 2. Эозинофильный ГПА. Биопсия нерва с трансмуральной инфильтрацией стенки сосуда эозинофилами, с полной облитерацией просвета. Парафиновый срез, окрашенный гематоксилином и эозином. Фотография заимствована из [13]

    Вторичные системные васкулиты

    Вторичные системные васкулиты — это гетерогенная группа заболеваний, включающая васкулиты, связанные с инфекционными заболеваниями, заболеваниями соединительной ткани или злокачественными новообразованиями, а также вызванные лекарственными средствами. Наиболее частые причины развития периферической нейропатии рассмотрены ниже.

    Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита С

    Хотя у большинства пациентов с гепатитом С развивается криоглобулинемия, только у 15% из них наблюдаются клинические признаки системного васкулита. Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с хронической HCV-инфекцией, представляет собой иммунокомплексный воспалительный артериит сосудов малого и среднего калибра [45]. Клиническая картина отражает воспаление мелких артерий, артериол и капиллярного русла с преимущественным поражением кожи, vasa nervorum и почек. Отмечается частое вовлечение ПНС при ВГС-ассоциированном криоглобулинемическом васкулите (до 70%), основными клиническими проявлениями, которого являются множественный мононеврит или симметричная сенсомоторная нейропатия [9]. Клинически ее выявляют у 5–45% пациентов, а при использовании электромиографического исследования и определения скорости проведения возбуждения по нерву — у 70–80% больных. Как правило, наблюдается симметричность поражения, что является важным дифференциальным симптомом. Более редкие проявления поражения ПНС — смешанная полинейропатия или мультифокальная нейропатия с сенсорно-­моторным дефицитом, сходным с таковым при УПА и АНЦА-ассоциированном васкулите [49].

    Заболевания соединительной ткани

    СКВ

    Неврологическое поражение при СКВ представлено церебральным васкулитом, поперечным мие­литом и периферической нейропатией. Последняя может быть выявлена у 20% пациентов с СКВ и представлена классическим дистально-симметричным или множественным мононевритом [14]. Нейрофизиологические исследования демонстрируют аксонный тип нейропатии в 70–80% случаев и демиелинизирующий — у 20% [22]. У ⅓ пациентов отмечают вовлечение в патологический процесс вегетативной нервной системы [44].

    ССД

    Полинейропатию при ССД диагностируют чаще, чем предполагалось первоначально. Около 30% пациентов имеют клинические признаки нейропатии, в основном характерны сенсорные симптомы и дисфункция малых волокон [15]. Примечательно, что нарушение моторики кишечника у этих пациентов вызвано именно вегетативной нейропатией желудочно-кишечного тракта [21]. Дистальная симметричная, преимущественно сенсорная, полинейропатия осложняет 5–67% случаев. Также могут развиваться мононейропатии черепных нер­вов, чаще всего тройничного, что приводит к онемению и дизестезии на лице [7]. Множественные мононейропатии были описаны у небольшой доли (1–2%) пациентов с CREST-синдромом. При проведении электрофизиологических и гистологических исследований при ССД определяется, прежде всего, аксональная сенсорная, а не моторная полинейропатия [43].

    Синдром (болезнь) Шегрена

    Вовлечение периферических нервов при БШ отмечается у 25–32% пациентов. Превалирующий тип нейропатий при БШ — сенсорные и сенсорно-моторные формы [3]. Нейропатические симптомы предшествуют клиническим проявлениям БШ в 40% случаев. Описаны больные с нейропатиями и минимально выраженными непрогрессирующими проявлениями БШ без экстрагландулярной манифестации (при явных патоморфологических признаках БШ в малых слюнных железах) [31]. Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что БШ манифестирует одновременно с периферическими нейропатиями, в других работах авторы сообщают о поздних проявлениях поражения ПНС [42]. Существуют различные формы периферических нейропатий, ассоциированных с БШ, включая сенсорную атаксическую нейропатию, болевую сенсорную нейропатию без сенситивной атаксии, нейропатию тройничного нерва, множественные мононейропатии, множественные черепные нейропатии, радикулонейропатии и вегетативную нейропатию с ангидрозом [23].

    При БШ в нервных волокнах пациента с васкулитной нейропатией выявляют картину хронического воспалительного повреждения vasa nervorum: инфильтрация мононуклеарными клетками, фибриноидный некроз стенки сосуда, деструкция множества нервных волокон. Наличие такого разнообразного набора нейропатических нарушений указывает на мультифакториальную эпиопатогенетическую природу поражения ПНС, вызванную БШ. Более того, различная терапевтическая эффективность кортикостероидной терапии, иммуноглобулинов и иммунодепрессантов определяется разным патогенезом повреждения ПНС [36]. Данные патогистологического исследования нерва представлены на рис. 3.

    Рис. 3. Синдром Шегрена (БШ). Биопсия икроножного нерва демонстрирует умеренное уменьшение миелиновых нервных волокон и свидетельствует о дегенерации аксонов. Окраска толуидином. Фотография заимствована из [15]

    Сенсорные нейропатии являются преобладающим типом поражения нервных волокон при БШ. Возможны повреждения различных нервных волокон, в результате чего возникают различные клинические фенотипы нейропатий: повреждения тонких и толстых нервных окончаний приводят к сенсорной полинейропатии, поражения дорзальных ганглиев заднего корешка — к сенситивной атаксии, вовлечение немиелинизированных тонких волокон — к болевым формам нейропатий [42].

    Пациенты с аксональной сенсорно-моторной полинейропатией могут сначала жаловаться на дистальные парестезии, отмечают чувствительные нарушения, подобные таковым при сенсорной нейропатии. Сенсорные симптомы, однако, сопровождаются постепенно нарастающей негрубой мышечной слабостью в дистальных отделах конечностей (в сгибателях и/или разгибателях стоп). Сис­темные проявления БШ у этой категории больных более частые и тяжелые по сравнению с пациентами с сенсорной полинейропатией, а также часто наблюдается комбинация с пальпируемой пурпурой, васкулитом, криоглобулинемией, высоким риском развития лимфомы [47]. Исследования проводимости нервов обычно указывают на аксональную полинейропатию, затрагивающую двигательные и сенсорные волокна. Биопсию нервов проводить нецелесообразно, если только не подозревается наличие васкулита.

    РА

    Некротизирующий артериит является серьезным, но в настоящее время очень редким осложнением длительного эрозивного серопозитивного РА [24]. Артериит имеет общие клинические и гистологические особенности с УПА и может поражать vasa nervorum, приводя к мононевриту, мультифокальной нейропатии, сенсомоторной нейропатии и другим проявлениям ишемической нейропатии [51]. Кроме того, нейропатии могут быть обусловлены сдавлением нервов ревматоидными узелками, отеком синовиальной оболочки и/или апоневроза или костными экзостозами или васкулитом. У некоторых пациентов с РА развивается синдром запястного канала или другие легкие формы периферической нейропатии [6, 39]. Практически все пациенты с полинейропатией имеют положительный ревматоидный фактор и 50% имеют положительный тест на АНЦА с перинуклеарным типом иммунофлуоресцентного свечения [35]. Этот некротизирующий артериит не следует путать с распространенной и более доброкачественной формой ревматоидного васкулита, которая проявляется в виде инфарктов ногтевого ложа и кончиков пальцев и не затрагивает ПНС или другие системы органов. Данные патогис­тологического исследования нерва при РА показаны на рис. 4.

    Рис. 4. РА. Биопсия слизистой оболочки нерва выявляет периваскулярное воспаление эпиневрального сосуда и рассеянные периневральные и эндоневральные расширенные капилляры с утолщенными стенками. Парафиновый срез, окрашенный гематоксилином и эозином. Фотография заимствована из [13]

    НСВН

    НСВН — это изолированный васкулит ПНС с изолированным поражением vasa nervorum, клинически проявляющийся как органспецифический васкулит, ограниченный ПНС [16, 17]. На его долю приходится примерно 25% всех васкулитных нейропатий, что сопоставимо с совместным вкладом микроскопического полиангиита и УПА [18]. Средний возраст манифестации НСВН составляет 60 лет, для данного заболевания характерен половой диморфизм — преобладают женщины [16]. Конституциональные симптомы обычно отсутствуют. Иногда у пациентов с НСВН (30%) отмечают потерю массы тела, усталость, миалгии, артралгии, у менее чем 15% пациентов с НСВН выявляют субфебрильную лихорадку [50]. Клинические проявления поражения ПНС при НСВН сходны с таковыми при системных васкулитах, но имеют менее выраженную симптоматику, медленно прогрессирующее течение, более длительный интервал между первым проявлением симптомов и полной клинической манифестацией — обычно ≥6 мес [18]. Наиболее распространенным симптомом являются боль в конечностях и нарушения походки [50]. У большинства пациентов диагностируют мультифокальную нейропатию или асимметричную полинейропатию, у 25% — дистальную симметричную полинейропатию и у 15% — сенсорную нейропатию [50]. НСВН следует подозревать, если аксональная нейропатия асимметрична, прогрессирует и сопровождается болью, а также связана с инвалидизирующим парезом. При нейрофизиологическом исследовании можно выявить аксональную моторную или сенсомоторную нейропатию. Данные лабораторных исследований диагностически незначимы; скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка в сыворотке крови обычно в пределах нормы, ауто­иммунные маркеры системных васкулитов и системных заболеваний соединительной ткани также негативные. Для установления диагноза НСВН необходимо провести биопсию нерва. Основным гистопатологическим критерием является интрамуральная инфильтрация с повреждением сосудистой стенки (рис. 5). По данным биопсии можно выявить определенную или вероятную вас­кулитную нейропатию, согласно установленным критериям, а также исключить альтернативные причины отсутствием клинических, визуальных, лабораторных или патогистологических признаков системного васкулита, аутоиммунного состояния или специфических инфекций, ассоциированных с васкулитом.

    Рис. 5. Иммуногистохимия васкулитного поражения периферических нервов. Эпиневральный сосуд с обширной инфильтрацией лимфоцитами и субтотальным стенозом. Фотография заимствована из [10]

    Таким образом, поражение периферических нервов может возникать в контексте системного васкулита средних и/или мелких сосудов наряду с вовлечением многих органов или несистемного васкулита, ограниченного ПНС. Как правило, вас­кулитные нейропатии имеют тенденцию к преимущественной локализации патологии в нервах нижних конечностей и вызывают дистальные симптомы и признаки, которые включают боль, слабость и нарушения чувствительности в месте иннервации с последующим постепенным вовлечением дополнительных нервов в течение недель или месяцев. Диагностическая оценка должна быть сфокусирована на признаках и симптомах, указывающих на основное заболевание — системный васкулит, однако, если нейропатия является манифестирующим проявлением васкулита при отсутствии других его диагностических признаков, существует необходимость в проведении биопсии нерва. Быстрое распознавание этих клинических и патологических особенностей важно для более эффективного лечения пациентов с васкулитами периферических нервов.

    СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

    • 1. Исайкин А.И., Черненко О.А, Пожидаев К.А. и др. (2017) Поражение периферической и центральной нервной системы при синдроме Черджа – Стросс (эозинофильном гранулематозе с полиангиитом). Невролог. журн., 5: 267–274.
    • 2. Саковец Т.Г. (2016) Клинико-диагностическая характеристика полинейропатий при васкулитах. Практич. медицина, т. 2, 4(96): 96–99.
    • 3. Саковец Т.Г. (2017) Клинические особенности поражения нервной системы у пациентов с болезнью Шегрена. Практич. медицина, 8(109): 122–125.
    • 4. Шостак Н.А., Клименко А.А. (2015) Системные васкулиты: новое в классификации, диагностике и лечении. Клиницист, 2: 8–12.
    • 5. Яременко О.Б., Петелицька Л.Б. (2016) Довготривала виживаність хворих із первинними системними некротизивними васкулітами. Серце і судини, 3: 77–83.
    • 6. Agarwal V., Singh R., Chauhan S. et al. (2008) A clinical, electrophysiological, and pathological study of neuropathy in rheumatoid arthritis. Clin. Rheumatol., 27: 841–844.
    • 7. Allanore Y., Zuber M., Kahan A. (2002) Brachial plexopathy associated with systemic sclerosis. Clin. Rheumatol., 21: 401–402.
    • 8. Bekircan-Kurt C.E., Uсeyler N., Sommer C. (2014) Cutaneous activation of rage in nonsystemic vasculitic and diabetic neuropathy. Muscle Nerve., 50(3): 377–383.
    • 9. Biasiotta A., Casato M., La Cesa S. et al. (2014) Clinical, neurophysiological, and skin biopsy findings in peripheral neuropathy associated with hepatitis C virus- related cryoglobulinemia. J. Neurol., 261: 725–731.
    • 10. Blaes F. (2015) Diagnosis and therapeutic options for peripheral vasculitic neuropathy. Ther. Adv. Musculoskelet Dis., 7(2): 45–55.
    • 11. Bouiller K., Audia S., Devilliers H. et al. (2016) Etiologies and prognostic factors of leukocytoclastic vasculitis with skin involvement: a retrospective study in 112 patients. Medicine (Baltimore), 95(28): e4238.
    • 12. Cattaneo L., Chierici E., Pavone L. et al. (2007) Peripheral neuropathy in Wegener’s granulomatosis, Churg– Strauss syndrome and microscopic polyangiitis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 78(10): 1119–1123.
    • 13. Cojocaru I.M., Cojocaru M., Silosi I., Vrabie C.D. (2014) Peripheral Nervous System Manifestations in Systemic Autoimmune Diseases. Maedica (Buchar), 9(3): 289–294.
    • 14. Collins M., Periquet M. (2008) Isolated Vasculitis of the Peripheral Nervous System. Clin. Exp. Rheumatol., 26: 118–130.
    • 15. Collins M.P., Dyck P.J., Gronseth G.S. et al. (2010) Peripheral Nerve Society Guideline on the classification, diagnosis, investigation, and immunosuppressive therapy of non-systemic vasculitic neuropathy: executive summary. Peripher. Nerv. Syst., 15(3): 176.
    • 16. Collins M.P., Hadden R.D. (2017) The nonsystemic vasculitic neuropathies. Nat. Rev. Neurol.,13: 302–316.
    • 17. Collins M.P., Periquet-Collins I. (2009) Nonsystemic vasculitic neuropathy: update on diagnosis, classification, pathogenesis, and treatment. Front. Neurol. Neurosci., 26: 26–66.
    • 18. Collins M.P. (2012) The vasculitic neuropathies: an update. Curr. Opin. Neurol., 25(5): 573–585.
    • 19. Cottin V., Bel E., Bottero P. et al. (2017) Revisiting the systemic vasculitis in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg – Strauss): a study of 157 patients by the Groupe d’Etudes et de Recherche sur les Maladies Orphelines Pulmonaires and the European Respiratory Society Taskforce on eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg–Strauss). Autoimmun. Rev., 16(1): 1–9.
    • 20. De Virgilio A., Greco A., Magliulo G. et al. (2016) Polyarteritis nodosa: A contemporary overview. Autoimmun. Rev.,15(6): 564–570.
    • 21. Di Ciaula A., Covelli M., Berardino M. et al. (2008) Gastrointestinal symptoms and motility disorders in patients with systemic scleroderma. BMC Gastroenterol., 8: 7.
    • 22. Florica B., Aghdassi E., Su J. et al. (2011)Peripheral neuropathy in patients with systemic lupus erythematosus. Semin. Arthritis Rheum., 41: 203–211.
    • 23. Fox R.I. (2005) Sjogren’s syndrome. Lancet, 366: 321–324.
    • 24. Genta M.S., Genta R.M., Gabay C. (2006) Systemic rheumatoid vasculitis: a review. Semin. Arthritis Rheum., 36: 88–98.
    • 25. Gorson K.C. (2007) Vasculitic neuropathies: an update. Neurologist.,13(1): 12–19.
    • 26. Graf J., Imboden J. (2019) Vasculitis and peripheral neuropathy. Curr. Opin. Rheumatol., 31: 40–45.
    • 27. Greco A., De Virgilio A., Rizzo M.I. et al. (2015) Microscopic polyangiitis: Advances in diagnostic and therapeutic approaches. Autoimmun. Rev.,14(9): 837–844.
    • 28. Gwathmey K.G., Burns T.M., Collins M.P., Dyck P.J. (2014) Vasculitic neuropathies. Lancet Neurol., 13(1): 67–82.
    • 29. Hadden R.D., Collins M.P., Živković S.A. et al. (2017) Vasculitic peripheral neuropathy: case definition and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunisation safety data. Vaccine., 35(1): 1567–1578.
    • 30. Hernandez-Rodriguez J., Alba M., Prieto-Gonzalez S., Cid M. (2014) Diagnosis and classification of polyarteritis nodosa. J. Autoimmun., 48–49: 84–89.
    • 31. Hughes R.A., Donofrio P., Bril V. et al. (2008) Intravenous immuneglobulin (10% caprylate-chromatography purified) for the treatment of сhronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (ICE study): a randomized placebo-controlled trial. Lancet Neurol., 7: 136–144.
    • 32. Imboden J.B. (2017) Involvement of the peripheral nervous system in polyarteritis nodosa and antineutrophil cytoplasmic antibodies-associated vasculitis. Rheum. Dis. Clin. North Am., 43(4): 633–639.
    • 33. Iudici M., Pagnoux C., Quartier P. et al. (2018) French Vasculitis Study Group. Childhood- versus adult-onset ANCA-associated vasculitides: a nested, matched case–control study from the French Vasculitis Study Group Registry. Autoimmun. Rev., 17(2): 108–114.
    • 34. Jennette J.C., Falk R.J., Bacon P.A. et al. (2013) 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum., 65(1): 1–11.
    • 35. Locht H., Skogh T., Wiik A. (2000) Characterisation of autoantibodies to neutrophil granule constituents among patients with reactive arthritis, rheumatoid arthritis, and ulcerative colitis. Ann. Rheum. Dis., 59: 898–903.
    • 36. Mori K., Iijima M., Koike H. et al. (2003) Sjogren’s syndrome associated painful sensory neuropathy without sensory ataxia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 74: 1320–1322.
    • 37. Morozumi S., Koike H., Tomita M. et al. (2011) Spatial distribution of nerve fiber pathology and vasculitis in microscopic polyangiitis-associated neuropathy. J. Neuropathol. Exp. Neurol., 70(3): 340–348.
    • 38. Mouthon L., Dunogue B., Guillevin L. (2014) Diagnosis and classification of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (formerly named Churg–Strauss syndrome). J. Autoimmun., 48–49: 99–103.
    • 39. Muramatsu K., Tanaka H., Taguchi T. (2008) Peripheral neuropathies of the forearm and hand in rheumatoid arthritis: diagnosis and options for treatment Rheumatol. Int., 28: 951–957.
    • 40. Naddaf E., Dyck P.J. (2015) Vasculitic neuropathies. Curr. Treat. Options Neurol., 17(10): 374.
    • 41. Pagnoux C., Seror R., Henegar C. et al., French Vasculitis Study Group (2010) Clinical features and outcomes in 348 patients with polyarteritis nodosa: a systematic retrospective study of patients diagnosed between 1963 and 2005 and entered into the French Vasculitis Study Group Database. Arthritis Rheum., 62(2): 616–626.
    • 42. Pavlakis P.P., Alexopoulos H., Kosmidis M.L. et al. (2012) Peripheral neuropathies in Sjögren’s syndrome: A critical update on clinical features and pathogenetic mechanisms. J. Autoimmun., 39: 27–33.
    • 43. Poncelet A.N., Connolly M.K. (2003) Peripheral neuropathy in scleroderma. Muscle Nerve., 28: 330–335.
    • 44. Rafai M., Fadel H., Boulaajaj F. et al. (2007) Peripheral neuropathy in systemic lupus erythematosus with epineural vasculitis and antiphospholipid antibodies. Rev. Neurol., 163: 103–106.
    • 45. Ramos-Casals M., Stone J.H., Cid M.C., Bosch X. (2012) The cryoglobulinaemias. Lancet, 379: 348–360.
    • 46. Sampaio L., Silva L.G., Terroso G. et al. (2011) Vasculitic neuropathy. Acta Reumatol. Port., 36(2): 102–109.
    • 47. Sene D., Jallouli M., Lefaucheur J.P. et al. (2011) Periphe­ral neuropathies associated with primary Sjogren syndrome: immunologic profiles of nonataxic sensory neuropathy and sensorimotor neuropathy. Medicine., 90: 133–138.
    • 48. Suppiah R., Hadden R.D.M., Batra R. et al. (2011) European Vasculitis Study Group. Peripheral neuropathy in ANCA-associated vasculitis: outcomes from the European Vasculitis Study Group trials. Rheumatology, 50: 2214–2222.
    • 49. Trejo O., Ramos-Casals M., Garcіa-Carrasco M. et al. (2001) Cryoglobulinemia: study of etiologic factors and clinical and immunologic features in 443 patients from a single center. Medicine (Baltimore), 80: 252–262.
    • 50. Uceyler N., Geng A., Reiners K. et al. (2015) Nonsystemic vasculitic neuropathy:single-center follow-up of 60 patients. J. Neurol., 262: 2092–2100.
    • 51. Voskuyl A.E., Hazes J.M., Zwinderman A.H. et al. (2003) Diagnostic strategy for the assessment of rheumatoid vasculitis. Ann. Rheum. Dis., 62: 407–413.
    • 52. Vrancken A.F., Gathier C.S., Cats E.A. et al. (2011) The additional yield of combined nerve/muscle biopsy in vasculitic neuropathy. Eur. J. Neurol., 18(1): 49–58.

    Адрес для переписки:
    Головач Ирина Юрьевна
    03142, Киев, ул. Заболотного, 21
    Клиническая больница «Феофания» ГУД
    Центр ревматологии
    Е-mail: [email protected]

    Кожный васкулит — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

    УЧЕБНИКИ

    Beers MH, Berkow R., eds. Руководство Merck, 17-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 1999: 437-38; 930.

    Берков Р., изд. Руководство Merck — домашнее издание, 2-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2003: 386-91.

    Райан Т.Дж. Кожный васкулит. В: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG. Ред. Учебник дерматологии. 5-е изд. Научные публикации Блэквелла.Лондон, Великобритания; 1992: 1893-961.

    СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ

    Ляо Ю.Х., Су Ю.В., Цай В. и др. Связь кожно-некротического эозинофильного вакулита и тромбоза глубоких вен с гиперэозинофильным синдромом. Arch Dermatol. 2004; 141: 1051-53.

    Manoharan S, Muir J. Васкулит желчного пузыря, связанный с кожным лейкоцитокластическим васкулитом. Australas J Dermatol. 2004; 45: 216-19.

    Calamia К.Т., Балабанова М. Васкулит при системной красной волчанке. Clin Dermatol. 2004; 22: 148-56.

    Рамос-казальс М., Анайя Дж. М., Гарсия-Карраско М. и др. Кожный васкулит при первичном синдроме Шегрена: классификация и клиническое значение 52 пациентов. Медицина (Балтимор). 2004; 83: 96-106.

    Willcocks L, Chelliah G, BrownR, et al. Кожный васкулит — случай лапаротомии. J Rheumatol. 2003; 30: 1621-23.

    Heron E, Fiessinger JN, Guillven L. Узелковый полиартериит, проявляющийся как острая ишемия ноги. J Rheumatol. 2003; 30: 1344-46.

    ИЗ ИНТЕРНЕТА

    Chung L, Fiorentino D.Кожный васцилит. Энциклопедия Orphanet, март 2005 г. 14 стр.

    www.orpha.net/patho/GB/ik-cutaneous-vasculitis.pdf

    Чанг Л., Фиорентино Д. Кожный васцилит. Сиротка. Март 2005. 2 стр.

    www.orpha.net//consor/chi-bin/OC_Exp.php?Lng=GB&Expert=889

    Кожный васкулит. DermNet NZ. nd. 5стр.

    www.dermnetnz.org/vascular/vasculitis.htm

    Роан Д.В., Григер Д.Р. Подход к диагностике и начальному лечению системного васкулита.Американский семейный врач. 1991; 60: 14 с.

    www.aafp.org/afp/9

    ap/1421.html

    Некротический артериит — обзор

    ОБЗОР

    Некротические васкулиты классифицируются по типу и размеру вовлеченных кровеносных сосудов, поражению органов, ассоциациям болезней и основным механизмам . Консенсусная конференция Chapel Hill по номенклатуре системных васкулитов разработала классификацию, которая может быть интерпретирована как помещающая большинство васкулитов нервов в категорию микроскопических полиартериитов.Они различают две категории микроваскулита: пурпура Геноха-Шенлейна и эссенциальный криоглобинемический васкулит и кожный лейкокластический ангиит 12, 16 (в основном кожный).

    Основываясь, главным образом, на нашем опыте биопсии периферических нервов, мы поддерживаем разделение некротического васкулита нерва на две различные группы: васкулит крупных артериол нерва (рис. 106-1 и 106-2) и микроваскулит нерва (рис. 106-3–106). 106-6). Разделение основано на различиях в размере и типе вовлеченных сосудов, ассоциациях болезней и, возможно, на курсах, перспективах и методах лечения.Ряд научных исследований подтверждает существование по крайней мере двух разновидностей васкулитов, некротизирующих нервы: 5, 8, 13, 17, 20 (также см. Главу 32). Первая группа (васкулит крупных артериол нерва) включает вовлечение мелких артерий и крупных артериол (а также могут быть вовлечены в различной степени более мелкие сосуды) и обычно связана с ревматоидным артритом, узловым полиартериитом, синдромом Чарджа-Стросса или гранулематозом Вегенера ( см. главу 105).Вторая группа, нервный микроваскулит (обсуждаемый здесь), менее четко определена, но включает другой спектр сосудов — мельчайшие артериолы, микрососуды и венулы. Этот нервный микроваскулит встречается при диабетических и недиабетических невропатиях радикулоплексуса, иммунных сенсомоторных полинейропатиях, иногда связанных с сухостью, классическом синдроме Шегрена, паранеопластических невропатиях, несистемных васкулитных невропатиях и вирусных невропатиях (некоторые случаи вируса иммунодефицита человека, вируса гепатита C, вируса гепатита C, цитомегалита и, возможно, другие).

    В то время как фибриноидный некроз средней оболочки часто является выраженным и характерным для васкулита крупных артериол нерва (см. Рис. 106-1 и 106-2), явный фибриноидный некроз обычно не обнаруживается при микроваскулите нервов, но в последней группе (см. Рис. . 106-3) наблюдается воспаление стенки сосуда с отрывом, фрагментацией и некрозом тонкой средней оболочки. В обеих группах некротического васкулита обнаруживаются признаки ишемического повреждения или восстановления (рис. 106-7–106-9). Для обеих разновидностей васкулита есть доказательства ишемического повреждения нерва, но для микроваскулита закрытие просвета еще не было адекватно продемонстрировано.Имеются отдельные сведения о благоприятном ответе на иммуномодулирующую терапию при обеих разновидностях некротического васкулита. 9, 10

    В этой главе мы сосредоточимся на демонстрации гистологических различий между двумя васкулитами нервов.

    Подход к диагностике и начальному лечению системного васкулита

    ДУГЛАС У. РОАН, MAJ, USAF, MC, и DONALD R. GRIGER, MAJ, USAF, MC, Медицинский центр Дэвида Гранта, база ВВС Трэвис, Калифорния

    Am Fam Physician. 1 октября 1999 г .; 60 (5): 1421-1430.

    Системный васкулит возникает в составе гетерогенной группы первичных заболеваний или может быть проявлением инфекции, нежелательной лекарственной реакции, злокачественного новообразования или заболевания соединительной ткани. Васкулитный процесс следует подозревать у пациентов с необъяснимой ишемией или поражением нескольких органов, особенно при наличии таких признаков, как ревматическая полимиалгия, воспалительный артрит, пальпируемая пурпура, гломерулонефрит или множественная мононевропатия.Клинические признаки системного васкулита зависят от пораженных органов, и, в свою очередь, на поражение органов в значительной степени влияет размер пораженных кровеносных сосудов. Диагностическое обследование должно быть адаптировано к клинической ситуации и ориентировано на тканевую или ангиографическую диагностику, имея в виду, что результаты этих исследований не всегда патогномоничны. Следует также сделать упор на исключение вторичного процесса. Диагноз конкретного типа васкулита может быть поставлен на основании клинических особенностей и гистопатологических или ангиографических данных.Начальная терапия большинства типов системного васкулита состоит из высоких доз кортикостероидов с добавлением иммуносупрессивной терапии у некоторых пациентов.

    Васкулит — это неспецифический термин, который охватывает большую и разнородную группу заболеваний, которые характеризуются воспалением кровеносных сосудов. Термин «системный некротический васкулит» описывает системный процесс, при котором архитектура кровеносных сосудов разрушается воспалительными клетками. Путаница в диагностике системного васкулита возникает из-за разрозненных и часто неспецифических клинических проявлений, а также из-за непоследовательной номенклатуры, используемой в литературе.

    Понимание васкулита

    Как описано Манделлом и Хоффманом 1, повреждение кровеносных сосудов, вызванное васкулитом, может привести к повышенной проницаемости сосудов, ослаблению сосудов, которое вызывает образование аневризмы или кровоизлияния, а также к пролиферации интимы и тромбозу, которые приводят к обструкции и местной ишемии. Поскольку системный васкулит может поражать сосуды любого размера и распределения, он имеет широкий спектр клинических проявлений. Знание размера пораженных сосудов у конкретного пациента важно, поскольку размер сосуда имеет значение для диагностики, лечения и прогноза заболевания (Таблица 1).

    Посмотреть / распечатать таблицу

    ТАБЛИЦА 1

    Клинические признаки и первичное лечение синдромов большого системного васкулита

    9109 9103 сосудов большого объема внутривенно

    Синдром системного васкулита Общие признаки Первичное лечение

    Васкулит мелких сосудов

    Гиперчувствительный васкулит

    Пальпируемая пурпура

    Часто самоограничивается при удалении возбудителя.При попадании на кожу может не потребовать терапии. В более тяжелых случаях может потребоваться терапия кортикостероидами в умеренных и высоких дозах.

    Пурпура Геноха-Шенлейна

    Пальпируемая пурпура, артрит, гломерулонефрит, ишемия кишечника

    Часто проходит самостоятельно и не требует лечения. Стероидная терапия в некоторых случаях поражения желудочно-кишечного тракта или почек.

    Криоглобулинемия

    Артрит, феномен Рейно, гломерулонефрит, пальпируемая пурпура

    Кортикостероиды; плазмаферез при тяжелом поражении.Противовирусная терапия необходима при наличии гепатита С.

    Васкулит мелких и средних сосудов

    Узелковый полиартериит

    Периферическая нейропатия, множественный мононеврит, ишемия кишечника, ишемия кишечника livedo reticularis

    Кортикостероиды в высоких дозах, часто с цитотоксическими агентами (например, циклофосфамид [Цитоксан])

    Микроскопический полиангиит

    Легочные сосудистые гормоны цитотоксические агенты (например,g., циклофосфамид)

    васкулит Чарджа-Строса

    Аллергический ринит, астма, эозинофилия, легочные инфильтраты, коронарный артериит, кишечная ишемия

    с высокой дозировкой циклофосфамид)

    Гранулематоз Вегенера

    Рецидивирующее носовое кровотечение или синусит, легочные инфильтраты и / или узелки, гломерулонефрит, поражение глаз

    Высокие дозы циортклофосфамида.Кортикостероиды и метотрексат могут использоваться при менее тяжелых поражениях.

    Болезнь Кавасаки

    Лихорадка, конъюнктивит, лимфаденопатия, шелушащаяся сыпь, мукозит, артрит, аневризмы коронарных артерий

    Высокие дозы 9103

    больших сосудов иммунного аспирина

    Гигантоклеточный или височный артериит

    Головная боль, ревматическая полимиалгия, хромота челюсти или языка, болезненность кожи головы, лихорадка, нарушения зрения

    Высокие дозы кортикостероидов

    0ayas

    9010

    Хромота конечностей, атралгии, конституциональные симптомы, ишемия почек

    Высокие дозы кортикостероидов

    ТАБЛИЦА 1

    Клинические признаки и первичное лечение основных синдромов системного васкулита
    93

    Синдромы системного васкулита

    дром

    9103

    сосуды большого размера

    09

    Общие признаки Первичное лечение

    Васкулит мелких сосудов

    Гиперчувствительный васкулит

    Пальпируемая пурпура

    Часто удаляется самостоятельно.При попадании на кожу может не потребовать терапии. В более тяжелых случаях может потребоваться терапия кортикостероидами в умеренных и высоких дозах.

    Пурпура Геноха-Шенлейна

    Пальпируемая пурпура, артрит, гломерулонефрит, ишемия кишечника

    Часто проходит самостоятельно и не требует лечения. Стероидная терапия в некоторых случаях поражения желудочно-кишечного тракта или почек.

    Криоглобулинемия

    Артрит, феномен Рейно, гломерулонефрит, пальпируемая пурпура

    Кортикостероиды; плазмаферез при тяжелом поражении.Противовирусная терапия необходима при наличии гепатита С.

    Васкулит мелких и средних сосудов

    Узелковый полиартериит

    Периферическая нейропатия, множественный мононеврит, ишемия кишечника, ишемия кишечника livedo reticularis

    Кортикостероиды в высоких дозах, часто с цитотоксическими агентами (например, циклофосфамид [Цитоксан])

    Микроскопический полиангиит

    Легочные сосудистые гормоны цитотоксические агенты (например,g., циклофосфамид)

    васкулит Чарджа-Строса

    Аллергический ринит, астма, эозинофилия, легочные инфильтраты, коронарный артериит, кишечная ишемия

    с высокой дозировкой циклофосфамид)

    Гранулематоз Вегенера

    Рецидивирующее носовое кровотечение или синусит, легочные инфильтраты и / или узелки, гломерулонефрит, поражение глаз

    Высокие дозы циортклофосфамида.Кортикостероиды и метотрексат могут использоваться при менее тяжелых поражениях.

    Болезнь Кавасаки

    Лихорадка, конъюнктивит, лимфаденопатия, шелушащаяся сыпь, мукозит, артрит, аневризмы коронарных артерий

    Большой внутривенный аспирин

    Гигантоклеточный или височный артериит

    Головная боль, ревматическая полимиалгия, хромота челюсти или языка, болезненность кожи головы, лихорадка, нарушения зрения

    Высокие дозы кортикостероидов

    0aс

    9010

    9010a

    Хромота конечностей, атралгии, конституциональные симптомы, ишемия почек

    Высокие дозы кортикостероидов

    Очень важно отличить васкулит, протекающий как первичное аутоиммунное заболевание, или вторичное аутоиммунное заболевание, или лекарственное заболевание, и лекарственные препараты. заболевание соединительной ткани, такое как системная красная волчанка (СКВ) или ревматоидный артрит.2 Иммуносупрессивная терапия, которая иногда используется при лечении определенных типов васкулита, может иметь катастрофические последствия перед лицом системной инфекции, как и отсроченное или неправильное лечение первичного системного васкулита. Следовательно, большая часть диагностических исследований пациента с подозрением на васкулит направлена ​​на исключение вторичных причин или состояний, которые могут имитировать васкулит.

    Классификация васкулитов

    Классификация васкулитов привлекала большое внимание в течение последних нескольких десятилетий, но общепринятой системы классификации так и не появилось.Васкулит можно классифицировать по размеру и типу поражения сосудов, по гистопатологическим признакам (лейкоцитокластический, гранулематозный васкулит и т. Д.) Или по клиническим признакам.3

    Идентификация типа васкулита важна, поскольку некоторые типы могут быть самоограничивающийся, тогда как другим может потребоваться терапия кортикостероидами с цитотоксическим агентом или без него или другие методы, такие как плазмаферез. Однако на начальном этапе обследования определение степени поражения висцеральных органов более важно, чем определение типа васкулита, чтобы не подвергать опасности органы, подверженные риску повреждения, если лечение будет отложено или неадекватно.

    Клинические признаки синдромов первичного васкулита часто совпадают, и многие пациенты не вписываются в четко определенный тип васкулита. Этих пациентов можно охарактеризовать как «недифференцированный системный васкулит». Такие случаи требуют тщательного наблюдения, поиска признаков поражения других органов или признаков, которые могут привести к постановке конкретного диагноза.

    Когда подозревать системный васкулит

    В таблице 2 представлены клинические признаки, которые являются общими для васкулитов, хотя некоторые могут также возникать при хронических злокачественных процессах и инфекционных заболеваниях.4 В частности, два типа представлений должны предупреждать клинициста о возможности системного васкулита: (1) необъяснимая ишемия, такая как хромота, ишемия конечностей, стенокардия, транзиторная ишемическая атака, инсульт, ишемия брыжейки и ишемия кожи, особенно у молодых пациент или пациент без факторов риска атеросклероза и (2) полиорганной дисфункции у системно больного пациента, особенно при наличии других предполагающих клинических признаков.5

    Просмотр / печать таблицы

    ТАБЛИЦА 2

    Клинические признаки, вызывающие подозрение васкулита

    9 0112

    Боль в проксимальных мышцах с утренней скованностью

    Livedo reticularis, некротические поражения, язвы, узелки, инфаркты кончиков пальцев

    , связанное с артериальной почечной недостаточностью

    Общие клинические признаки Признаки или наличие расстройства Тип васкулита

    Конституциональные симптомы

    Лихорадка, усталость, недомогание, анорексия, потеря веса

    васкулит

    Ревматическая полимиалгия

    Гигантоклеточный артериит; реже — другие васкулиты

    Неразрушающий олигоартрит

    Отек сустава, тепло, болезненная амплитуда движений

    Полиартериит, гранулематоз Вегенера, васкулит Чурга-Стросса

    Полиартериит, васкулит Чарджа-Стросса, гранулематоз Вегенера, гиперчувствительный васкулит

    гигантский пурпорит

    клеточный артериит и артериит Такаясу

    Множественная мононевропатия (множественный мононеврит)

    Травма двух или более отдельных периферических нервов (напр.g., у пациента свисает как правая стопа, так и левое запястье)

    Полиартериит, васкулит Черга-Стросса, гранулематоз Вегенера, криоглобулинемия

    Поражение почек

    Полиартериит, артериит Такаясу; реже — васкулит Чарджа-Стросса и гранулематоз Вегенера

    Гломерулонефрит

    Микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, криоглобулинемия 2 0003 9092 Пурпура Вегенера, криоглобулинемия,

    9010 -9 Васкулят Шерга-Генера Вызвать подозрение на васкулит

    Livedo reticularis, некротические поражения, язвы, узелки, инфаркты кончиков пальцев

    , связанное с артериальной почечной недостаточностью

    Общие клинические признаки Признаки или наличие расстройства Тип васкулита

    Конституциональные симптомы

    Лихорадка, усталость, недомогание, анорексия, потеря веса

    09

    23 90

    23 90 тип васкулита

    Ревматическая полимиалгия

    Боль в проксимальных мышцах с утренней скованностью

    Гигантоклеточный артериит; реже — другие васкулиты

    Неразрушающий олигоартрит

    Отек сустава, тепло, болезненная амплитуда движений

    Полиартериит, гранулематоз Вегенера, васкулит Чурга-Стросса

    Полиартериит, васкулит Чарджа-Стросса, гранулематоз Вегенера, гиперчувствительный васкулит

    гигантский пурпорит

    клеточный артериит и артериит Такаясу

    Множественная мононевропатия (множественный мононеврит)

    Травма двух или более отдельных периферических нервов (напр.g., у пациента свисает как правая стопа, так и левое запястье)

    Полиартериит, васкулит Черга-Стросса, гранулематоз Вегенера, криоглобулинемия

    Поражение почек

    Полиартериит, артериит Такаясу; реже васкулит Чурга-Стросса и гранулематоз Вегенера

    Гломерулонефрит

    Микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, криоглобулинемия

    3 903 9010 -9 Васкулят Шерга-Стросса 908 9

    При подозрении на системный васкулит диагностическое обследование можно проводить поэтапно:

    1. Попытка исключить другие процессы, в частности инфекцию, тромбоз и неоплазию, которые могут вызывать вторичный васкулит или могут иметь признаки, имитирующие васкулит, 5,6 (Таблица 3).Это должно быть сделано быстро, чтобы обеспечить соответствующую терапию потенциально опасного для жизни состояния. Кроме того, противовоспалительная и иммунодепрессивная терапия системных васкулитов потенциально токсична и может маскировать определенные расстройства, такие как инфекция или перфорация внутренних органов.

    1. Учитывайте возраст, пол и этническое происхождение пациента, поскольку определенные синдромы васкулита чаще встречаются в определенных группах населения7 (Таблица 4).

    2. Определите, какие органы вовлечены, и оцените размер вовлечения сосудов.Тип и степень поражения органов при васкулите могут быть полезны для определения конкретного типа васкулита и степени неотложности начала лечения. Клинические признаки у данного пациента могут использоваться для определения размера сосудов, пораженных васкулитом (таблица 5). Следует признать, что термины «малый», «средний» и «большой» для описания размера сосуда имеют разные значения для патолога, ангиографа и клинициста.

    1. Попытка различить конкретный тип васкулита на основе вышеуказанной информации и характера клинических признаков.

    Просмотр / печать таблицы

    ТАБЛИЦА 3

    Состояния, которые могут имитировать первичный системный васкулит

    0003

    Другие заболевания соединительной ткани Мимический первичный системный васкулит

    Эмболическая болезнь

    Эндокардит

    02 предсердий эмболизация

    Стеноз сосудов или «спазм»

    Атеросклероз

    Фибромышечная дисплазия

    г., Ergots, кокаин, фенилпропаноламин)

    Внутрисосудистая лимфому

    судно тромбоз

    Рассеянный внутрисосудистой коагулопатии

    тромботической тромбоцитопенической пурпуры

    антифосфолипидного синдром антител

    Гепарин- или варфарин-индуцированный тромбоз

    Системная инфекция

    Злокачественная опухоль

    03

    Эмболическая болезнь

    Эндокардит

    Миксома предсердий

    Эмболизация холестерином

    Стеноз сосудов или «спазм»

    Атеросклероз

    Фибромышечная дисплазия

    Спазм сосудов, вызванный лекарственными препаратамиг., Ergots, кокаин, фенилпропаноламин)

    Внутрисосудистая лимфому

    судно тромбоз

    Рассеянный внутрисосудистой коагулопатии

    тромботической тромбоцитопенической пурпуры

    антифосфолипидного синдром антител

    Гепарин- или варфарин-индуцированный тромбоз

    Системная инфекция

    Злокачественная опухоль

    03

    ТАБЛИЦА 4

    Демографические ассоциации васкулитов

    23

    M>

    M > другие

    Возрастная группа Соотношение мужчин и женщин Этническое происхождение Тип васкулита

    Ребенок

    M = F

    Любой

    Пурпура Геноха-Шенлейна

    M> F

    Азиатские> белые> другие

    9 Болезнь Янга взрослый

    M = F

    Ближний Восток> другие

    Болезнь Бехчета

    F> M

    Средний возраст

    M> F

    Любой

    Гранулематоз Вегенера, полиартериит, васкулит Чурджа-Стросса

    22

    Гигантоклеточный артериит

    TA BLE 4

    Демографические ассоциации васкулитов
    909

    M> F

    5

    Подсказки для определения типа вовлечения сосудов в васкулит
    Возрастная группа Соотношение мужчин и женщин Этническое происхождение Тип васкулита

    Детский

    M = F

    Любая

    Пурпура Геноха-Шенлейна

    M> F

    Азиатский> белый> другие

    Болезнь Кавасаки

    Ближний Восток> другие

    Болезнь Бехчета

    F> M

    Азиаты >> другие

    Средний возраст Такаясу

    Любой

    Wegener’s g ранулематоз, полиартериит, васкулит Чурга-Стросса

    Пожилые люди

    F> M

    Кавказские >> другие

    Гигантоклеточный артериит

    Вегеназулоскопический гранулематоз

    полиангиит

    Клиническая характеристика Наиболее вероятное поражение сосуда Наиболее часто ассоциированный системный васкулит

    Кожный

    23

    9 Пальпируемая пурпура

    Посткапиллярные венулы

    Любой тип васкулита, кроме гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу

    Язвы на коже

    Артериолы малых артерий, гиалуронат

    Вегеназит, гистогеноз

    -901 Полиэстеразный энцефалопатия перчувствительный васкулит

    Гангрена в конечности

    Артерии малого и среднего размера

    Полиартериит, васкулит Чурга-Стросса, гранулематоз Вегенера

    боль или брыжеечная ишемия

    Артерии малого и среднего размера

    Пурпура Геноха-Шенлейна, полиартериит, васкулит Черджа-Строса

    -9109 9109 — средние сосудистые кровотечения

    Пурпура Геноха-Шенлейна, полиартериит, васкулит Черджа-Стросса

    Почечный

    Гломерулонефрит

    Капилляры

    ia, васкулит Чурга-Стросса, пурпура Геноха-Шенлейна

    Ишемическая почечная недостаточность

    Артерии малого и среднего размера

    Полиартериит, артериит Такаясу; реже васкулит Черга-Стросса и гранулематоз Вегенера

    Легочное

    Легочное кровотечение

    Капилляры; реже артерии малого и среднего размера

    Микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера

    Легочные инфильтраты или полости

    Артерии малого и среднего размера

    Неврологический

    Периферическая невропатия

    Мелкие артерии

    Полиартериит, криогенный васкулит

    002

    3

    3

    9 средние или крупные артерии

    Гигантоклеточный артериит, васкулит, связанный с СКВ

    ТАБЛИЦА 5

    Ключи для определения типа вовлечения сосудов при васкулите

    гигантоклеточный артериит

    Кожные язвы

    Вегеназулоскопический гранулематоз

    полиангиит

    Клиническая характеристика Скорее всего пораженный сосуд Наиболее часто ассоциированный системный васкулит

    Кожный

    Пальпируемая пурпура

    Посткапиллярные венулы

    Артериолы мелких артерий

    Полиартериит, васкулит Чарджа-Стросса, гранулематоз Вегенера, гиперчувствительный васкулит

    09 — средний размер

    0003 Гангрена 9-102

    9-102 Гангрена в конечности

    Полиартериит, васкулит Чарджа-Стросса, гранулематоз Вегенера

    Желудочно-кишечный тракт

    Боль в животе или ишемия брыжейки

    02 Артерии малого и среднего размера 90 112

    Пурпура Геноха-Шенлейна, полиартериит, васкулит Черджа-Строса

    Желудочно-кишечное кровотечение

    Капилляры к артериям среднего размера

    03 Пурпура Шенляра

    03 Пурпура Шенлева

    Почечный

    Гломерулонефрит

    Капилляры

    Микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, криоглобулинемия, васкулит Шурга-Стросса

    9109

    9000

    9000

    Исчезновение почечной недостаточности

    в артерии среднего размера

    Полиартериит, артериит Такаясу; реже васкулит Черга-Стросса и гранулематоз Вегенера

    Легочное

    Легочное кровотечение

    Капилляры; реже артерии малого и среднего размера

    Микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера

    Легочные инфильтраты или полости

    Артерии малого и среднего размера

    Неврологический

    Периферическая невропатия

    Мелкие артерии

    Полиартериит, криогенный васкулит

    002

    3

    3

    9 средние или крупные артерии

    Гигантоклеточный артериит, васкулит, связанный с СКВ

    ЛАБОРАТОРНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

    Хотя иногда полезно при классификации васкулита, лабораторные исследования наиболее важны для определения инвазии органа. движения и исключая наличие других заболеваний (таблица 6).Важные рутинные анализы включают полный анализ крови, анализ мочи, уровень азота мочевины в крови, креатинина и ферментов печени. Лейкоцитоз, хроническая анемия, высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и повышенный уровень С-реактивного белка обычно встречаются при большинстве типов васкулита. Хотя СОЭ почти всегда повышается при васкулите, нормальное СОЭ не исключает системного васкулита.1 Если у пациента наблюдается почечная недостаточность или протеинурия и гематурия в общем анализе мочи, в свежем образце мочи следует проверить цилиндры эритроцитов или дисморфный красный цвет. клетки, которые предполагают наличие гломерулонефрита.

    Посмотреть / распечатать таблицу

    ТАБЛИЦА 6

    Лабораторные тесты, которые следует учитывать при оценке системного васкулита

    гранулематоз; перинуклеарный паттерн ANCA может возникать при других васкулитах

    0

    23

    RPR / VDD9

    из ВИЧ-инфекции

    Лабораторный тест Цель или интерпретация

    Стандартные тесты (включая полный анализ крови, печени ферменты, креатинин, анализ мочи)

    Оценить поражение гематологических, почек и других органов

    Посев крови

    Исключить инфекцию

    9109 Уровень оседания 9109 предполагает высокую скорость оседания 9109 воспалительное заболевание

    С-реактивный белок

    Высокое значение указывает на воспалительное заболевание

    Ревматоидный фактор

    Очень высокие титры при ревматоидном крио-артрите и синдроме Сйоглобреноза s

    Антинуклеарные антитела

    Скрининг СКВ и синдрома Шегрена

    Комплементы (C3, C4, CH50)

    Низкие уровни иммунных комплексов, которые обычно обнаруживаются при потреблении при СКВ и криоглобулинемии

    Криоглобулины

    Должны присутствовать при диагностике смешанной эссенциальной криоглобулинемии, но могут быть обнаружены при любом первичном или вторичном васкулите

    ANCA 901

    Креатинфосфокиназа

    Повышение указывает на миозит, который может возникать при многих синдромах васкулита

    Электрофорез сывороточного протеина

    Оценка дискразии плазматических клеток

    Серология на гепатиты B и C

    Исключение гепатита B или гепатита C 901

    Антигломерулярная базальная мембрана

    Исключить синдром Гудпастура, который может имитировать васкулит и вызывать легочное кровотечение и гломерулонефрит

    Таблица для анализа лабораторной системы ic Васкулит

    9

    означает воспалительное заболевание Болезнь

    901 Должны присутствовать для диагностики смешанной эссенциальной криоглобулинемии, но может быть обнаружена при любом первичном или вторичном васкулите

    0

    23

    RPR / VDD9

    из ВИЧ-инфекции

    Лабораторный анализ Цель или интерпретация

    Стандартные анализы (включая полный анализ крови, ферменты печени, креатинин, анализ мочи)

    Оценить гематологические, почечные и другие органы

    Посев крови

    Исключить инфекцию

    Скорость оседания эритроцитов

    Высокое значение указывает на воспалительное заболевание

    Ревматоидный фактор

    Очень высокие титры при ревматоидном артрите, синдроме Шегрена и криоглобулинемий-ассоциированном васкулите

    Антинуклеарное антитело

    SLE

    9010j синдром

    Комплементы (C3, C4, CH50)

    Низкие уровни комплемента предполагают потребление иммунными комплексами, которые обычно обнаруживаются при СКВ и криоглобулинемии

    Криоглобулины

    ANCA

    Цитоплазматический паттерн ANCA, специфичный для гранулематоза Вегенера; перинуклеарный паттерн ANCA может возникать при других васкулитах

    Креатинфосфокиназа

    Повышение указывает на миозит, который может возникать при многих синдромах васкулита

    Электрофорез сывороточного протеина

    Оценка дискразии плазматических клеток

    Серология на гепатиты B и C

    Исключение гепатита B или гепатита C 901

    Антигломерулярная базальная мембрана

    Исключить синдром Гудпастура, который может имитировать васкулит и вызывать легочное кровотечение и гломерулонефрит

    Рентгенограмма легких может выявить поражение грудной клетки .Если в анамнезе и при физикальном обследовании отмечаются результаты, указывающие на периферическую невропатию или воспаление мышц, скорость нервной проводимости и электромиографические исследования могут помочь подтвердить эти подозрения и послужить ориентиром для биопсии.

    Хотя ревматоидный фактор может присутствовать при любом воспалительном заболевании, он чаще встречается при ревматоидном артрите, васкулите, синдроме Шегрена и смешанной криоглобулинемии. Необходимо получить серологию гепатита B, гепатита C и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), поскольку эти инфекции иногда связаны с васкулитом.8–10 В то время как уровни комплемента (C3, C4 и CH 50 ) часто нормальны или высоки при других типах васкулита, они, как правило, низкие при васкулите, ассоциированном с СКВ, криоглобулинемии и васкулите, ассоциированном с гепатитом B и C, что отражает потребление циркулирующими иммунными комплексами.

    Криоглобулины могут присутствовать при злокачественных новообразованиях (дискразии плазматических клеток, лимфома и лейкемия), хронических инфекциях (гепатит B, гепатит C и эндокардит), воспалительных ревматических заболеваниях (синдром Шегрена, СКВ и ревматоидный артрит) или при синдроме смешанного эссенциального криоглобулина. .В настоящее время известно, что смешанная криоглобулинемия тесно связана с гепатитом C. Криоглобулины — это антитела, которые обратимо осаждаются на холоду. Их следует собрать в подогретую пробирку и хранить в тепле при транспортировке в лабораторию.

    Существует два образца окрашивания антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA). Цитоплазматический ANCA (C-ANCA) чаще всего представляет собой антитело к протеиназе 3 и присутствует почти у 90 процентов пациентов с активным диффузным гранулематозом Вегенера и весьма специфичен в соответствующих клинических условиях.11 Перинуклеарный ANCA (P-ANCA), который часто вызывается антителом к ​​антимиелопероксидазе, менее специфичен, но часто присутствует, когда васкулит поражает артерии малого и среднего размера.

    АРТЕРИОГРАФИЯ ИЛИ БИОПСИЯ?

    Для подтверждения клинического подозрения на васкулит обычно требуется артериография, биопсия или и то, и другое. По возможности, оценка должна быть направлена ​​на установление тканевого диагноза. В целом, поскольку «слепая» биопсия бессимптомных участков или органов, как правило, дает мало результатов 2, лучше «пойти туда, где есть деньги».«Например, если пациенту старше 50 лет и у него появилась новая необъяснимая головная боль и повышенное СОЭ, с болезненной или аномальной височной артерией или без нее, будет показана биопсия височной артерии. Аналогичным образом, у пациента с мультисистемным заболеванием, болью и отеком яичка следует рассмотреть возможность проведения биопсии яичка. Биопсия икроножного нерва может быть показана пациенту с онемением и покалыванием в нижней конечности. Если осадок мочи ненормальный, можно провести биопсию почек.

    Если биопсия нецелесообразна, диагностикой может быть ангиограмма. Ангиограмма должна быть сделана при подозрении на васкулит крупных сосудов, например, ветвей аорты, который может проявляться ишемией конечностей или хромотой. У пациента с болями в животе может быть мезентериальный или почечный васкулит. Если есть подозрение на поражение внутренних органов (и при отсутствии хирургического вмешательства на брюшной полости), следует выполнить висцеральную ангиограмму с включением чревной, брыжеечной, почечной и, возможно, печеночной артерий (рис. 1).

    Просмотр / печать Рисунок

    РИСУНОК 1.

    Почечная артериограмма у 18-летнего пациента с узловым полиартериитом. Обратите внимание на области расширения и стеноза сосудов, а также аневризмы, характерные для васкулита артерий среднего размера. Подобные результаты были также замечены в сосудистой сети брыжейки.


    РИСУНОК 1.

    Почечная артериограмма 18-летнего пациента с узловым полиартериитом. Обратите внимание на области расширения и стеноза сосудов, а также аневризмы, характерные для васкулита артерий среднего размера.Подобные результаты были также замечены в сосудистой сети брыжейки.

    ЛАММЫ В ДИАГНОСТИКЕ

    Хотя биопсия или ангиография могут быть диагностическими при васкулите, есть ряд потенциальных ловушек, о которых следует помнить:

    1. Ангиографические проявления таких заболеваний, как фиброзно-мышечная дисплазия, атеросклероз и лекарственный вазоспазм, могут быть аналогичны таковым при васкулите, и поэтому их следует интерпретировать с осторожностью.6

    2. Поражение мелких сосудов кожи или внутренних органов также может быть результатом отложения иммунных комплексов в связи с инфекцией, лекарствами, неоплазией или воспалительными заболеваниями, которые не являются первичными васкулитами.

    3. Биопсия кожи, показывающая лейкоцитокластический васкулит (который возникает в мелких дермальных сосудах), не доказывает истинного системного или висцерального поражения, а также не доказывает и не опровергает вовлечение более крупных сосудов.

    4. Ни один из патологических процессов, возникающих при васкулите, не является диагностическим признаком конкретного васкулитического синдрома. Скорее, результаты должны интерпретироваться с учетом клинической картины.12

    5. Васкулитные поражения имеют тенденцию быть фокальными и сегментарными, поэтому может потребоваться тщательное сечение образца большого размера, если первоначальные гистопатологические данные не являются диагностическими.

    6. Наконец, биопсия почек лишь в редких случаях выявляет васкулит в самих почечных сосудах, но может показать очаговый сегментарный некротический гломерулонефрит, открытие, которое наводит на мысль о системном некротическом васкулите в соответствующих клинических условиях. Кроме того, результаты биопсии почек обычно не позволяют дифференцировать тип васкулита.

    Краткий обзор некоторых синдромов васкулита

    ВАСКУЛИТ МАЛЫХ СОСУДОВ

    Гиперчувствительный васкулит в первую очередь поражает посткапиллярные венулы и артериолы кожи.Это заболевание обычно проявляется в виде пальпируемой пурпуры, хотя иногда поражения могут быть крапивными или язвенными (рис. 2). Биопсия кожи обычно показывает лейкоцитокластический ангиит. Хотя гиперчувствительный васкулит иногда бывает идиопатическим, существует множество известных причин, включая лекарства, инфекции, злокачественные новообразования и первичные заболевания соединительной ткани. При подозрении на гиперчувствительный васкулит диагностическая оценка должна быть сосредоточена на выявлении основной причины и поиске поражения других органов и крупных сосудов, что может потребовать более агрессивного лечения.

    Просмотр / печать Рисунок

    РИСУНОК 2.

    Большая васкулитная кожная язва у пациента 51 года с васкулитом, связанным с дерматомиозитом. Размер поражения и его расположение в области, не связанной с язвой под давлением или венозным застоем, могут вызвать подозрение на васкулит мелких артерий или артериол.


    РИСУНОК 2.

    Большая васкулитная кожная язва у 51-летнего пациента с васкулитом, связанным с дерматомиозитом.Размер поражения и его расположение в области, не связанной с язвой под давлением или венозным застоем, могут вызвать подозрение на васкулит мелких артерий или артериол.

    Васкулит мелких сосудов также может быть связан с поражением внутренних органов, включая альвеолярное кровотечение или гломерулонефрит. Поражение внутренних органов чаще всего возникает при пурпуре Геноха-Шенлейна, криоглобулинемии и васкулите, связанных с аутоиммунными заболеваниями, такими как СКВ. Однако обширное поражение внутренних органов должно вызвать подозрение на сопутствующее заболевание сосудов среднего размера.

    ВАСКУЛИТ МАЛЫХ И СРЕДНИХ СОСУДОВ

    Васкулит малых и средних сосудов встречается в гетерогенной группе заболеваний и включает типы системных васкулитов, которые связаны с наихудшим прогнозом. Нет единого мнения по поводу определений этих синдромов, поэтому литература может вводить в заблуждение.

    Узелковый полиартериит — наименее характерный из васкулитов. Хотя узелковый полиартериит чаще всего является идиопатическим, хорошо известные ассоциации включают криоглобулинемию, волосатоклеточный лейкоз, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и гепатит B13; следовательно, мнемоническое «СЛОВА» — криоглобулинемия, лейкемия, артрит, синдром Шегрена и гепатит — используется для описания этих ассоциаций.Пациенты с «классическим» полиартериитом чаще всего имеют средний возраст и васкулит средних размеров. Хотя может быть задействована любая система органов, наиболее частыми проявлениями являются периферическая невропатия, множественный мононеврит, ишемия кишечника, ишемия почек, боль в яичках и ретикулярная ливедо.

    Микроскопический полиангиит является разновидностью полиартериита и обычно проявляется легочным кровотечением и гломерулонефритом. Патологически полиартериит проявляется очаговой панмуральной инфильтрацией и разрушением стенки сосуда нейтрофилами, реже мононуклеарными клетками, эозинофилами и фибриноидным некрозом.Тромбозы и аневризмы преимущественно возникают в местах бифуркации сосудов. При гранулематозе Вегенера мелкие и средние артерии поражаются некротическим гранулематозным воспалением верхних и нижних дыхательных путей. Также может присутствовать гломерулонефрит. Это состояние обычно проявляется рецидивирующим синуситом или носовым кровотечением, язвами слизистой оболочки, средним отитом, кашлем, кровохарканьем и одышкой14. Деструктивные изменения могут привести к седловидной деформации носа или стенозу трахеи. Поражение глаз может принимать форму эписклерита, увеита и проптоза, связанных с гранулемами орбиты.

    Васкулит Чарджа-Стросса возникает на фоне аллергического ринита, астмы и эозинофилии.13 Также встречаются синусит и легочные инфильтраты, но, в отличие от гранулематоза Вегенера, гломерулонефрит встречается редко, а полостные узелки в легких не возникают. Часто встречаются периферическая нейропатия, коронарный артериит и поражение желудочно-кишечного тракта. Патология показывает заметные эозинофилы и гранулемы (рис. 3).

    Просмотр / печать рисунка

    РИСУНОК 3.

    Образец открытой биопсии легкого у 20-летнего пациента с васкулитом Черджа-Стросса. Обширный воспалительный инфильтрат с преобладанием эозинофилов окружает и проникает в малую мышечную артерию.


    РИСУНОК 3.

    Образец открытой биопсии легкого у 20-летнего пациента с васкулитом Черджа-Стросса. Обширный воспалительный инфильтрат с преобладанием эозинофилов окружает и проникает в малую мышечную артерию.

    Болезнь Кавасаки (синдром кожно-слизистых лимфатических узлов) — это острое лихорадочное заболевание, поражающее младенцев и маленьких детей.15 При этом заболевании некротический васкулит поражает малые и средние мышечные артерии с преобладанием коронарных артерий. Пациенты могут иметь лихорадку, конъюнктивит, лимфаденопатию, эритематозную десквамационную сыпь, мукозит полости рта и артрит. Миокардит и образование аневризмы коронарной артерии могут привести к инфаркту миокарда на ранней или поздней стадии заболевания.

    ВАСКУЛИТ БОЛЬШИХ СОСУДОВ

    Гигантоклеточный или височный артериит является наиболее распространенным первичным васкулитом у пожилых людей.Он характерен для ветвей сонных артерий и вызывает головную боль. Другие типичные признаки включают ревматическую полимиалгию, хромоту челюсти или языка, болезненность кожи головы, конституциональные симптомы и нарушения зрения. Кроме того, гигантоклеточный артериит является частой причиной лихорадки неизвестного происхождения у пожилых людей16. Пациенты с гигантоклеточным артериитом почти всегда старше 50 лет и имеют СОЭ более 50 мм в час («правило 50-х»). Диагноз подтверждается биопсией височной артерии; в центрах, где доступен этот метод, диагностическая ценность может быть увеличена, если биопсия выполняется под сонографическим контролем, который подчеркивает потенциальные области поражения.Необратимая слепота — наиболее частое серьезное последствие гигантоклеточного артериита, которое можно предотвратить с помощью кортикостероидной терапии.

    Артериит Такаясу поражает грудную и брюшную аорту и ее основные ветви или легочные артерии.17 Он в первую очередь поражает молодых женщин, особенно азиатского происхождения, и может проявляться недомоганием, артралгиями и постепенным развитием хромоты конечностей. У большинства пациентов частота пульса асимметрично снижена, как правило, вместе с разницей артериального давления в руках.Возможен стеноз почечной артерии. Диагноз ставится на основании артериографии.

    Прогноз и терапия

    Хотя системный васкулит является потенциально опасным для жизни заболеванием, заболеваемость и смертность можно предотвратить, если это заболевание выявить и лечить на ранней стадии. Начальная терапия в первую очередь определяется типом и тяжестью поражения органов и скоростью прогрессирования заболевания, хотя конкретный тип васкулита может в дальнейшем влиять на терапию.18

    Использование высоких доз кортикостероидов (т.например, преднизолон в дозировке 1 мг на кг в день), иногда в разделенных дозах, является стандартной начальной терапией для большинства синдромов системного васкулита. Кортикостероидная терапия часто назначается в виде внутривенных «импульсных» стероидов (например, метилпреднизолона в дозе 1 г в день в течение трех дней) пациентам с тяжелым или опасным для жизни поражением органов. Иммуносупрессивная терапия, в частности циклофосфамид (цитоксан), азатиоприн (имуран) или метотрексат (ревматрекс), в сочетании с кортикостероидами, широко используется, но имеется мало подтверждающих данных из контролируемых рандомизированных исследований.

    Этот стандартный подход к лечению системного васкулита может нуждаться в изменении в зависимости от конкретного типа васкулита. Например, добавление перорального циклофосфамида к стандартной терапии кортикостероидами обеспечивает определенное преимущество в выживаемости у пациентов с гранулематозом Вегенера, а плазмаферез может спасти жизнь пациентам с криоглобулинемическим кризом.

    Наконец, лечение выбора при болезни Кавасаки — это внутривенное введение иммуноглобулина и высоких доз аспирина, 15 при этом кортикостероиды относительно противопоказаны при этом состоянии, поскольку они могут быть связаны с повышенной частотой образования коронарных аневризм.19

    Меняющийся облик узелкового полиартериита и некротического васкулита

  • 1

    Хоффман, Г. С. и Калабрезе, Л. Х. Васкулит: детерминанты моделей заболеваний. Nat. Rev. Rheumatol. 10 , 454–462 (2014).

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 2

    Jennette, J. C. & Falk, R. J. Патогенез антинейтрофильного цитоплазматического аутоантител-опосредованного заболевания. Nat. Ред.Ревматол. 10 , 463–473 (2014).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 3

    Куссмаул, А. и Майер, Р. Убер эйне бишер нихт бешрибене эйгентюмлихе артериенеркранкунг (узелковый периартериит) [немецкий]. Deutsch. Arch. Клин. Med. 1 , 484–518 (1866).

    Google Scholar

  • 4

    Феррари, E. Über polyarteritis acuta nodosa (sogenannte periarteritis nodosa) и ihre beziehungen zur polymyositis und polyneuritis acuta [немецкий]. Beitr. Патол. Анат. 34 , 350–386 (1903).

    Google Scholar

  • 5

    Zeek, P. M. Узелковый периартериит; критический обзор. Am. J. Clin. Патол. 22 , 777–790 (1952).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 6

    Годман, Г. К. и Чург, Гранулематоз Дж. Вегенера: патология и обзор литературы. AMA Arch. Патол. 58 , 533–553 (1954).

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 7

    Jennette, J. C. et al. . Номенклатура системных васкулитов. Предложение о международной конференции консенсуса. Arthritis Rheum. 37 , 187–192 (1994).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 8

    Вегенер, Ф.Узелковый периартериит и их заболевание, вызванное падением хронического рака [немецкий]. Dtsch. Z. Gerichtl. Med. 25 , 93–101 (1935).

    Google Scholar

  • 9

    Дэвис, Д. Дж., Моран, Дж. Э., Найл, Дж. Ф. и Райан, Г. Б. Сегментарный некротический гломерулонефрит с антинейтрофильными антителами: возможная арбовирусная этиология? руб. Med. J. (Clin. Res. Ed.) 285 , 606 (1982).

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 10

    van der Woude, F.J. и др. . Аутоантитела против нейтрофилов и моноцитов: инструмент для диагностики и маркер активности болезни при гранулематозе Вегенера. Lancet 1 , 425–429 (1985).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 11

    Элефтериу, Д. и др. . Системный узелковый полиартериит у молодых: опыт работы в одном центре более тридцати двух лет. Arthritis Rheum. 65 , 2476–2485 (2013).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 12

    Иудичи, М. и др. . Краткий отчет: Системные некротические васкулиты с началом в детстве: долгосрочные данные из реестра французских групп по изучению васкулита. Arthritis Rheumatol. 67 , 1959–1965 (2015).

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 13

    Маеда, М. и др. .Клиническое наблюдение 14 случаев узелкового полиартериита у детей в Японии. Acta Paediatr. Jpn 39 , 277–279 (1997).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 14

    Merlin, E. и др. . Отдаленные исходы у детей с кожным и висцеральным узелковым полиартериитом, начавшимся в педиатрии. Костный сустав позвоночника 82 , 251–257 (2015).

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 15

    Мондаль, Р. и др. . Узелковый полиартериит у детей: проспективное многоцентровое исследование из восточной Индии. Indian J. Pediatr. 81 , 371–374 (2014).

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 16

    Озен С. Юношеский полиартериит: это другое заболевание? J. Rheumatol. 31 , 831–832 (2004).

    PubMed

    Google Scholar

  • 17

    Озен, С., Бесбас, Н., Саатчи, У., Баккалоглу, А. Диагностические критерии узелкового полиартериита в детстве. J. Pediatr. 120 , 206–209 (1992).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 18

    Лайтфут, Р. В. и др. . Критерии классификации узелкового полиартериита, принятые в 1990 г. Американским колледжем ревматологии. Arthritis Rheum. 33 , 1088–1093 (1990).

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 19

    Дженнетт, Дж.С. и др. . 2012 пересмотренная номенклатура васкулитов на Международной конференции по консенсусу Чапел-Хилл. Arthritis Rheum. 65 , 1–11 (2013).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 20

    Озен С. и Билгинер Ю. Клиническое руководство по аутовоспалительным заболеваниям: семейная средиземноморская лихорадка и ближайшие родственники. Nat. Rev. Rheumatol. 10 , 135–147 (2014).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 21

    Озен, с. и др. . Юношеский полиартериит: результаты многоцентрового обследования 110 детей. Журнал педиатрии. 145 , 517–522 (2004).

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 22

    Озен С. и др. . Критерии EULAR / PRINTO / PRES для пурпуры Геноха-Шенлейна, узелкового полиартериита у детей, гранулематоза Вегенера у детей и артериита Такаясу в детстве: Анкара, 2008. Часть II: критерии окончательной классификации. Ann. Реум. Дис. 69 , 798–806 (2010).

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 23

    Алибаз-Онер, Ф. и др. . Клинический спектр васкулита сосудов средних размеров. Arthritis Care Res. http://dx.doi.org/10.1002/acr.23007 (2017).

  • 24

    Shimojima, Y., Ishii, W., Kishida, D., Fukushima, K. & Ikeda, S. I. Несбалансированная экспрессия дисфункциональных регуляторных Т-клеток и Т-хелперов связана с иммунопатогенезом при узелковом полиартериите. Мод. Ревматол. 27 , 102–109 (2017).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 25

    Wigley, R.D. & Couchman, K.G. Заболевание, подобное узелковому полиартерииту, у беспородных мышей. Nature 211 , 319–320 (1966).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 26

    Дженнетт, Дж. К. и Фальк, Р. Дж.Васкулит мелких сосудов. N. Engl. J. Med. 337 , 1512–1523 (1997).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 27

    Gocke, D. J. et al. . Связь полиартериита с австралийским антигеном. Ланцет 2 , 1149–1153 (1970).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 28

    Трепо, К.И Thivolet, J. Антиген, связанный с гепатитом, и узелковый периартериит (PAN). Vox Sang. 19 , 410–411 (1970).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 29

    Guillevin, L. и др. . Узелковый полиартериит, связанный с вирусом гепатита В. Проспективное исследование с длительным наблюдением за 41 пациентом. Медицина (Балтимор) 74 , 238–253 (1995).

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 30

    Чжоу, Q. и др. . Мутации с потерей функции в TNFAIP3, ведущие к гаплонедостаточности A20, вызывают раннее начало аутовоспалительного заболевания. Nat. Genet. 48 , 67–73 (2016).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 31

    Уоттс, Р. А. и Скотт, Д. Г. I. в Васкулит 2-е изд. (Ред. Болл, Г. В. и Бриджес, С. Л.) 7–21 (Oxford Univ. Press, 2008).

    Google Scholar

  • 32

    Бен-Цви, И.И Ливнех А. Хроническое воспаление при ССМ: маркеры, факторы риска, исходы и терапия. Nat. Rev. Rheumatol. 7 , 105–112 (2011).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 33

    Балбир-Гурман А., Нахир А. М. и Браун-Московичи Ю. Васкулит у братьев и сестер с семейной средиземноморской лихорадкой: отчет о трех случаях и обзор литературы. Clin. Ревматол. 26 , 1183–1185 (2007).

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 34

    Озен С. и др. . Узелковый полиартериит у пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой (ССЛ): сопутствующее заболевание или признак ССЛ? Семин. Ревматоидный артрит. 30 , 281–287 (2001).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 35

    Tunca, M. et al. .Семейная средиземноморская лихорадка (FMF) в Турции: результаты общенационального многоцентрового исследования. Медицина (Балтимор) 84 , 1–11 (2005).

    Артикул

    Google Scholar

  • 36

    Ялчинкая, Ф. и др. . Распространенность мутаций гена MEFV при узелковом полиартериите у детей. J. Pediatr. 151 , 675–678 (2007).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 37

    Эрнандес-Родригес, Х., Альба, М. А., Прието-Гонсалес, С. и Сид, М. С. Диагностика и классификация узелкового полиартериита. J. Autoimmun. 48–49, 84–89 (2014).

  • 38

    Калёнку М. и др. . «Здоровы» ли носители мутации MEFV ? Clin. Exp. Ревматол. 24 (5 приложение 42), S120 – S122 (2006).

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 39

    Аксе-Онал В. и др. .Снижение частоты вторичного амилоидоза у турецких детей с ССЛ: улучшилось ли состояние? Eur. J. Pediatr. 169 , 971–974 (2010).

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 40

    Навон Элкан, П. и др. . Мутантная аденозиндезаминаза 2 при васкулопатии узелкового полиартериита. N. Engl. J. Med. 370 , 921–931 (2014).

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 41

    Чжоу, Q. и др. . Ранний инсульт и васкулопатия, связанные с мутациями в ADA2. N. Engl. J. Med. 370 , 911–920 (2014).

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 42

    Бату, Э. Д. и др. . Серия случаев пациентов с дефицитом аденозиндезаминазы 2 с упором на лечение и корреляцию генотип-фенотип. J. Rheumatol. 42 , 1532–1534 (2015).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 43

    Nanthapisal, S. и др. . Дефицит аденозиндезаминазы 2 типа: описание фенотипа и генотипа в пятнадцати случаях. Arthritis Rheumatol. 68 , 2314–2322 (2016).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 44

    Стоффельс, М.З.К., Чен, К., Аксентиевич, И., Кастнер, Д. и Меркель, П. А. Обновленная информация о молекулярной диагностике CECR1 : новые мутации при дефиците ADA2 (DADA2) и когорта североамериканского узелкового полиартериита (PAN). Pediatr. Ревматол. 13 (Приложение 1), O20 (2015).

    Артикул

    Google Scholar

  • 45

    Лю Ю. и др. . Активированный СТИНГ при сосудисто-легочном синдроме. N. Engl. J. Med. 371 , 507–518 (2014).

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 46

    Хендерсон Л. А. и др. . Расширение спектра дефицита гена 1, активирующего рекомбинацию: семья с ранним началом аутоиммунитета. J. Allergy Clin. Иммунол. 132 , 969–971.e2 (2013).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 47

    Гадола, С.Д., Мойнс-Тейссеренк, Х. Т., Троусдейл, Дж., Гросс, В. Л. и Церундоло, В. Синдром дефицита ТАП. Clin. Exp. Иммунол. 121 , 173–178 (2000).

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 48

    Мухтяр К., и др. . Рекомендации EULAR по лечению первичного васкулита малых и средних сосудов. Ann. Реум. Дис. 68 , 310–317 (2009).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 49

    Йейтс, М. и др. . Рекомендации EULAR / ERA-EDTA по лечению ANCA-ассоциированного васкулита. Ann. Реум. Дис. 75 , 1583–1594 (2016).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google Scholar

  • 50

    Долезалова П. и др. . Оценка активности заболевания при детском васкулите: разработка и предварительная проверка шкалы активности детских васкулитов (PVAS). Ann. Реум. Дис. 72 , 1628–1633 (2013).

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • 51

    Бересфорд, М. В. Делятся рекомендациями по заболеваниям соединительной ткани [аннотация SP0062]. Ann. Реум. Дис. 75 (Приложение 2), 16 (2016).

    Google Scholar

  • 52

    Сяо, Х. и др. . Антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела, специфичные к миелопероксидазе, вызывают у мышей гломерулонефрит и васкулит. J. Clin. Вкладывать деньги. 110 , 955–963 (2002).

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 53

    Дженнетт, Дж. К., Фальк, Р. Дж., Ху, П. и Сяо, Х. Патогенез антинейтрофильного цитоплазматического аутоантител-ассоциированного васкулита мелких сосудов. Annu. Преподобный Патол. 8 , 139–160 (2013).

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 54

    Дженнетт, Дж.К. и Фальк, Р. Дж. L1. Патогенез ANCA-ассоциированного васкулита: наблюдения, теории и предположения. Presse Med. 42 , 493–498 (2013).

    Артикул

    Google Scholar

  • 55

    Jennette, J. C. L17. Чего мы можем ожидать от пересмотренной номенклатуры васкулита на конференции Chapel Hill Consensus Conference? Presse Med. 42 , 550–555 (2013).

    Артикул
    PubMed

    Google Scholar

  • Легочный васкулит (некротический гранулематозный васкулит, синдром Чарджа-Стросса, микроскопический полиангиит)

    Легочный васкулит характеризуется воспалением и разрушением легочной сосудистой сети с последующим некрозом тканей.Эти расстройства можно разделить на те, которые являются частью системного аутоиммунного васкулита, и вторичные случаи. Вторичный легочный васкулит может быть связан с множеством разнообразных этиологий, включая инфекцию, лекарственные реакции, заболевание соединительной ткани и злокачественные новообразования. Системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани и антифосфолипидный синдром являются распространенными заболеваниями соединительной ткани, связанными с легочным васкулитом.

    Системные васкулиты традиционно делятся на васкулиты крупных, средних и мелких сосудов.Легочный васкулит поражает мелкие сосуды — в основном капилляры, но также артериолы и венулы. Совсем недавно васкулиты мелких сосудов были разделены на васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) (AAV), и васкулиты, опосредованные иммунными комплексами.

    AAV включают гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее гранулематоз Вегенера), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (EGPA, бывший синдром Черга-Штрауса) и микроскопический полиангиит (MPA).Это системные васкулиты, которые могут включать легочный васкулит. Существует также AAV только для легких, называемый изолированным слабым легочным капилляритом. Васкулитами, опосредованными иммунным комплексом, являются пурпура Геноха-Шенлейна, IgA-нефропатия, болезнь Бехчета и эссенциальная криоглобулинемия. Поскольку они обычно не имеют легочных проявлений, за исключением очень редких случаев, они не будут предметом внимания в этой главе.

    Диагностика васкулита является сложной задачей из-за значительного совпадения клинических, рентгенографических и лабораторных характеристик с множественными процессами заболевания, особенно с инфекциями и реакциями на лекарства.В результате часто возникает задержка с установлением диагноза васкулита. После установления диагноза васкулит обычно требуется иммуносупрессивная терапия.

    Интенсивность иммуносупрессивной терапии определяется тяжестью заболевания и степенью поражения органа на момент постановки диагноза. Первоначально терапия направлена ​​на достижение ремиссии, затем следует поддерживающая терапия с частой оценкой токсичности лекарств, инфекционных осложнений и рецидивов заболевания.

    См. Таблицу 1.

    Таблица 1.
    Первичный васкулит

    Васкулит мелких сосудов

    Некротический гранулематозный васкулит (НГВ)

    Микроскопический полиангиит (МПА)

    Синдром Черга-Стросса (CSS)

    Васкулит средних сосудов

    Узелковый полиартериит

    Болезнь Кавасаки

    Васкулит крупных сосудов

    Артериит Такаясу

    Гигантоклеточный артериит

    Васкулит, опосредованный иммунными комплексами

    Синдром Гудпасчера

    пурпура Геноха-Шенлейна

    Болезнь Бехчета

    Эссенциальная криоглобулинемия

    IgA нефропатия

    Вторичный васкулит Аутоиммунное заболевание
    СКВ
    Ревматоидный артрит
    Синдром антифосфолипидных антител
    Инфекция Лекарственное средство Воспалительное заболевание кишечника Гипокомплементемический уртикарный васкулит Паранеопластический

    Вы уверены, что у вашего пациента легочный васкулит? Что вы должны ожидать найти?

    Диагноз системного васкулита может быть сложной задачей, поскольку симптомы могут быть неспецифическими, и поэтому для постановки диагноза требуется высокий индекс подозрения.Наиболее частым проявлением легочного васкулита является диффузное альвеолярное кровоизлияние (ДАК). ДАГ в сочетании с другими проявлениями системного васкулита (общие сведения см. В разделе ниже) должны инициировать обследование для установления диагноза. ДАГ является проявлением, общим для всех типов системного васкулита, но не всегда. Другие признаки легочного васкулита, описанные ниже, включают легочные узелки, полости и астму.

    Каковы наиболее частые признаки легочного васкулита?

    Диффузное альвеолярное кровоизлияние

    Преобладающим клиническим проявлением легочного васкулита является ДАГ.Хотя кровохарканье является наиболее частым симптомом ДАГ, около трети пациентов не имеют кровохарканья. Неспецифические инфильтраты, обнаруженные при рентгенографии или компьютерной томографии у пациента с одышкой, часто могут быть единственным признаком ДАГ. При подозрении на ДАГ следует проводить бронхоскопию, а серийные бронхоальвеолярные лаважи (БАЛ) должны становиться все более кровавыми. Микроскопическая оценка жидкости БАЛ дает макрофаги, нагруженные гемосидерином.

    Полостная или узловая болезнь легких

    Узловые или полостные заболевания легких чаще всего вызываются инфекциями или злокачественными новообразованиями.Однако в соответствующих клинических условиях эти результаты могут указывать на AAV, особенно на GPA. Доказательства того, что узловое или полостное заболевание легких не является результатом злокачественного новообразования или инфекции, значительно повышают вероятность васкулита.

    Заболевание верхних дыхательных путей

    Заболевания верхних дыхательных путей, включая отит, синусит и ринит, встречаются у> 90% пациентов с ГПД. Стеноз трахеи присутствует у 10-30% пациентов, а язвенные или деструктивные поражения должны предупреждать врача о возможности васкулита.Трахеобронхиальные и эндобронхиальные поражения встречаются у 10-50% пациентов с ГПА.

    Астма у взрослых

    Астма с эозинофилией — это почти универсальная находка при EGPA, которая часто проявляется за несколько лет до постановки диагноза васкулит. Диагноз может указывать на стероидозависимую астму или астму, не поддающуюся стандартной медикаментозной терапии.

    Внелегочные проявления системного васкулита

    Системный васкулит может вызывать неспецифические конституциональные симптомы, такие как лихорадка, слабость и потеря веса.Кроме того, почки, нервная система и кожа также являются общими органами-мишенями для всех AAV.

    Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) характеризуется потерей функции почек на 50% менее чем за 3 месяца и гистопатологическими исследованиями, выявляющими серповидные формы как минимум в половине клубочков. При обнаружении почечной недостаточности и микроскопической гематурии необходимо провести микроскопическое исследование мочи для выявления цилиндров эритроцитов. Заболевания, которые проявляются легочно-почечным синдромом, комбинацией RPGN и DAH, включают AAV, SLE и синдром Гудпасчера.RPGN почти всегда присутствует в MPA, очень редко в EGPA, а иногда и в GPA. Примечательно, что есть много других причин RPGN, которые не затрагивают легкие.

    Множественный мононеврит, определяемый наличием аномалий периферических нервов в 2 или более случаях, свидетельствует о васкулите мелких сосудов. Другие аномалии нервной системы включают парестезии, слабость, боль и функциональные недостатки, такие как отвисание стопы. Множественный мононеврит также обычно встречается при васкулите со средними сосудами, узелковом полиартериите (PAN).Следует отметить, что ПАН не вызывает легочного васкулита.

    Пальпируемая пурпура — это не бледнеющая пурпурная окраска, которая указывает на кожный васкулит. Это неспецифическая находка, так как она может быть связана с AAV, а также с реакциями на лекарства, криоглобулинемией, инфекциями, ревматологическими заболеваниями и злокачественными новообразованиями. Гранулематоз с полиангиитом (GPA), ранее болезнь Вегенера

    Среди синдромов AAV наиболее распространенным является GPA. Синдром характеризуется сочетанием заболеваний верхних и нижних дыхательных путей с заболеванием почек.Заболевание верхних дыхательных путей с синуситом, отитом, носовым кровотечением и стенозом подсвязочного и / или трахеального каналов встречается у 70-95% пациентов. Наличие язвенных или деструктивных поражений очень наводит на размышления.

    Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (EGPA), ранее называвшийся синдромом Черджа-Стросса

    EGPA характеризуется классической триадой астмы, эозинофилии и некротического васкулита. Наличие астмы, эозинофилии периферической крови с повышенным уровнем IgE, легочной эозинофилии в ЖБАЛ и наличие эозинофилов в тканях делают его уникальным среди AAV, а также затрудняют идентификацию как проявление васкулита.EGPA — самый редкий из трех AAV, а DAH редко встречается в EPGA. Мигрирующие поражения матового стекла на КТ являются характерной находкой нижних дыхательных путей при EGPA.

    Поражение сердца чаще встречается при EGPA, чем при других AAV, встречается у 15-50% пациентов и непропорционально связано с высокой смертностью. Поражение желудочно-кишечного тракта с болью, инфарктом, кровотечением и перфорацией внутренних органов также чаще встречается при EGPA, чем при других AAV.

    Микроскопический полиангиит (МПА)

    RPGN почти всегда присутствует в MPA, и MPA является наиболее распространенным легочно-почечным синдромом.В отличие от GPA с его классическими обнаружениями верхних дыхательных путей и полостными поражениями и EGPA с его астмой и помутнением матового стекла, MPA не имеет особенностей, которые отличают его от других AAV, кроме очень высокой степени поражения почек. Что действительно отличает MPA от GPA и MPA, так это отсутствие гранулем при биопсии.

    Осторожно: есть и другие заболевания, которые могут имитировать легочный васкулит:

    Признаки и симптомы васкулита могут в значительной степени совпадать с другими состояниями, включая инфекцию, злокачественные новообразования, заболевание соединительной ткани, токсичность лекарств и венозную тромбоэмболию.ДАГ имеет множество этиологий, и легочный капиллярит (предполагающий васкулит) следует дифференцировать от диффузного альвеолярного повреждения и мягкого кровотечения (например, коагулопатии, митрального стеноза, ингаляционного поражения, лекарственного заболевания).

    Как и / или почему у пациента развился легочный васкулит?

    Этиология AAV, как и большинства других аутоиммунных заболеваний, неизвестна. Количество случаев AAV значительно увеличилось с появлением тестирования ANCA за последние 20-30 лет.Что касается конкретного AAV, то частота встречаемости GPA составляет 4,9–10,5 на миллион, CSS — 0,5–4,2 на миллион, а MPA — 2,7–11,6 на миллион.

    Какие лабораторные исследования следует заказать для постановки диагноза и как интерпретировать результаты?

    Лабораторные испытания

    Когда пациент поступает с потенциальным легочным васкулитом, следует направить лабораторные анализы на системный васкулит, в частности, на ANA, ANCA, антитела против миелопероксидазы (MPO) и антитела против протеиназы 3 (PR3).Кроме того, следует проводить оценку заболевания соединительной ткани с использованием антинуклеарных антител, ревматоидного фактора и специфических для заболевания антител (например, анти-дцДНК, анти-Смита, анти-РНП и антител для синдрома антифосфолипидных антител). Болезнь Гудпасчера, которая является аутоиммунным заболеванием базальной мембраны клубочков, также может проявляться при сочетании ДАГ и РПГН, поэтому в надлежащих клинических условиях также следует учитывать отправку антител против базальной мембраны клубочков.

    Антинуклеарные цитоплазматические антитела

    Наше понимание роли, которую тестирование ANCA играет в диагностике васкулита, значительно улучшилось с 1980-х годов. Иммунофлуоресцентное окрашивание фиксированных этанолом нейтрофилов показывает диффузный паттерн в цитоплазме пациентов с GPA (цитоплазматический паттерн, или c-ANCA), в то время как перинуклеарный паттерн чаще всего отмечается у пациентов с MPA и паучиммунным гломерулонефритом (перинуклеарный паттерн или п-АНКА). Хотя EGPA классифицируется как AAV, процент положительных результатов ANCA относительно низок в этом состоянии, около 30-50%.

    c-ANCA наиболее часто направлен против протеиназы (PR3) в азурофильных гранулах, тогда как p-ANCA наиболее часто направлен против миелопероксидазы (MPO) и, как известно, имеет более разнообразную группу внутриклеточных мишеней (например, лактоферрин, катепсин, эластаза, лизоцим, белок бактериальной проницаемости).

    При применении к группам риска, c-ANCA имеет чувствительность 85-90% и специфичность 90-95% в активном системном GPA. При органо-ограниченном заболевании чувствительность снижается до 65-86%.

    p-ANCA часто бывает положительным при язвенном колите и болезни Крона, а также обычно положителен при лекарственном васкулите кожи.

    Какие визуальные исследования будут полезны при постановке или исключении диагноза легочного васкулита?

    Визуализирующие исследования при легочном васкулите довольно неспецифичны. Характеристика DAH для GPA и MPA проявляется в виде диффузных альвеолярных инфильтратов при рентгенографии или компьютерной томографии. В этих случаях ДАГ необходимо диагностировать с помощью бронхоскопии. GPA также может проявляться в виде легочных узелков и полостей, видимых на изображениях.Между тем, EGPA характеризуется мигрирующими областями помутнения матового стекла на компьютерной томографии. Эти помутнения обычно видны в различных областях легкого при серийной визуализации. Легочный васкулит также может привести к фиброзу легких, но в целом это случается редко.

    Какие неинвазивные диагностические исследования легких помогут поставить или исключить диагноз легочного васкулита?

    Серийные легочные функциональные тесты полезны у пациентов с бронхоэктазами при ГПА или легочными инфильтратами при ЭГПА или МПА.Классически считалось, что обнаружение повышенной диффузионной способности для монооксида углерода (DLCO) на 30% выше исходного уровня может указывать на диагноз альвеолярного кровоизлияния, но критический характер многих пациентов с DAH делает тестирование DLCO непрактичным.

    Какие диагностические процедуры будут полезны при постановке или исключении диагноза легочного васкулита?

    Бронхоскопия

    Бронхоскопия играет несколько важных ролей в диагностике легочного васкулита, включая оценку ДАГ, злокачественности, инфекции и эозинофилии, а также оценку язвенных и стенотических заболеваний верхних дыхательных путей и эндобронхиального заболевания.Образцы нижних дыхательных путей могут быть получены с помощью БАЛ и должны быть отправлены на посев, цитологию и подсчет клеток с дифференциалом. Эндобронхиальная или трансбронхиальная биопсия может быть полезной для исключения инфекций и злокачественных новообразований, но небольшой размер полученного образца ткани ограничивает диагностическую точность. Трансбронхиальная биопсия не должна выполняться пациентам с тяжелой формой ДАГ или дыхательной недостаточностью из-за высокой частоты осложнений.

    Биопсия ткани

    Положительности

    ANCA и соответствующего клинического контекста может быть достаточно для постановки диагноза AAV.Однако биопсия ткани часто необходима для окончательной диагностики васкулита. Соображения относительно места биопсии включают доступность пораженных органов, заболеваемость / смертность, связанные с процедурой, и вероятность получения диагностической ткани. EGPA и GPA являются гранулематозными заболеваниями, тогда как MPA не выявляет гранулемы при биопсии. EGPA также отличается наличием эозинофилов в образцах тканей.

    Кожа и пазухи, которые часто поражаются, часто являются наиболее доступными участками для биопсии.Образцы верхних дыхательных путей выявляют классическую комбинацию некроза, гранулематозного воспаления и васкулита только в 15-20% случаев, поэтому кожа и участки верхних дыхательных путей полезны для подтверждения диагноза васкулита, но не позволяют поставить окончательный диагноз.

    Чрескожная биопсия почек выполняется при остром гломерулонефрите. Гистопатологические данные сегментарного некротического гломерулонефрита с большой вероятностью указывают на васкулит. Иммунофлуоресценция должна выполняться для оценки иммунного отложения, которое может указывать на васкулит, опосредованный иммунными комплексами (например,g., отложения IgA в HSP, линейные IgG при синдроме Гудпасчера и слипшиеся IgG при СКВ). Отсутствие иммунных отложений определяет слабый иммунный гломерулонефрит, который в правильных клинических условиях согласуется с AAV.

    Хирургическая биопсия легкого, выполняемая с помощью торакоскопической видеосъемки у пациентов с васкулитом мелких сосудов, выявляет диагностические признаки у 90% пациентов. Однако это требует общей анестезии и является наиболее инвазивным методом биопсии; он также обычно противопоказан пациентам с тяжелой формой DAH или дыхательной недостаточностью.

    Какие патологические / цитологические / генетические исследования будут полезны при постановке или исключении диагноза легочного васкулита?

    Ткань следует исследовать с помощью стандартной гистопатологии на предмет наличия васкулита, например некроза сосудов с нейтрофильной инфильтрацией стенок капилляров, гранулем или эозинофильных компонентов. Пациентам с ДАГ или РПГН следует проводить иммунофлуоресцентное окрашивание на IgG, IgA и анти-GBM. Также следует провести окрашивание для обнаружения кислотоустойчивых бацилл и грибков.

    Цитология из БАЛ может быть полезной, если дифференциал включает злокачественные новообразования. При ДАГ цитологическая оценка БАЛ может выявить макрофаги, нагруженные гемосидерином.

    Если вы решите, что у пациента легочный васкулит, как следует лечить пациента?

    Индукционная терапия

    Терапия легочного васкулита требует иммуносупрессивного лечения кортикостероидами и цитотоксическими иммунодепрессантами, с возрастающей интенсивностью в зависимости от тяжести заболевания.Пациентам с тяжелой формой ДАГ или РПГН следует назначать высокие дозы «импульсных» стероидов в сочетании с циклофосфамидом (CYC) или ритуксимабом (RTX).

    Плазмаферез следует рассмотреть у пациентов с острой почечной недостаточностью и креатинином сыворотки> 2,5 мг / дл. Наряду с импульсными стероидами, двумя агентами, которые следует рассмотреть для индукции, являются ритуксимаб внутривенно или циклофосфамид (CYC), которые можно вводить внутривенно импульсным дозированием или перорально при «непрерывном» дозировании. Хотя CYC долгое время считался первой линией, последние данные показали, что RTX по крайней мере так же эффективен, как CYC.Поскольку RTX несет в себе меньше опасений по поводу риска рака в долгосрочной перспективе, мы считаем, что он должен быть предпочтительным средством индукции. Начальная индукционная терапия направлена ​​на достижение ремиссии и должна сопровождаться поддерживающей терапией.

    Поддерживающая терапия

    После достижения ремиссии доза глюкокортикоидов должна быть осторожно снижена до целевой дозы преднизона <10 мг в день к 6 месяцам, при тщательном мониторинге легочных параметров, включая визуализацию грудной клетки, симптомы одышки или кровохарканья и функциональное исследование легких, если указано.

    Если CYC используется в качестве индукции, после достижения ремиссии следует назначить поддерживающий режим азатиоприна или метотрексата. Совсем недавно было показано, что RTX, вводимый с интервалами в качестве поддерживающего лечения после индукции CYC, является эффективным. Если RTX используется в качестве индукции, менее очевидно, что необходима поддерживающая схема, но разумно повторное лечение RTX с интервалами 6-12 месяцев, или можно рассмотреть азатиоприн или метотрексат через 6 месяцев после индукции.

    Каков прогноз для пациентов с рекомендованным лечением?

    Считается, что уровень смертности среди нелеченных пациентов превышает 90%.Выживаемость значительно улучшилась по сравнению со старыми данными. Самые последние данные о выживаемости получены в результате длительного наблюдения за исследованиями, демонстрирующими эффективность RTX в качестве индукционного агента для AAV. В одном исследовании было зарегистрировано только 4 смерти из 99 пациентов с GPA или MPA через 18 месяцев. В другом исследовании через 24 месяца у пациентов с GPA или MPA с RPGN (у некоторых из них был легочный васкулит) было 9 смертей из 44 пациентов. Следует отметить, что все пациенты во втором исследовании имели РПГН, что значительно ухудшало прогноз.

    Какие еще соображения существуют для пациентов с легочным васкулитом?

    Продольное наблюдение за пациентами с AAV требует тщательной оценки рецидива заболевания и осложнений терапии. Врач должен быть осторожен, так как признаки или симптомы, соответствующие обострению васкулита, могут также указывать на признаки инфекции или токсичности лекарства. Кроме того, частота венозной тромбоэмболии у пациентов с AAV в несколько раз выше, чем в общей популяции, поэтому ее следует учитывать при дифференциальной диагностике обострения заболевания.

    Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

    Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

    Тяжелые инфекции при системном некротическом васкулите: заболеваемость и факторы риска

    Информация о сеансе

    Тип сеанса: Постерная сессия ACR C

    Время сеанса: 9:00 — 11:00

    Справочная информация / Назначение:

    Инфекции у пациентов с системным некротическим васкулитом представляют собой одну из основных причин смертности.Выявлены факторы риска инфицирования, такие как использование кортикостероидов, интенсивность иммуносупрессивной терапии, возраст, наличие лейкопении, лимфопении, связанных органических заболеваний и диализной зависимости. Цель: определить частоту инфицирования у пациентов с диагнозом: полиангиит с гранулематозом (GPA), эозинофильный полиангиит с гранулематозом (EGPA), микроскопический полиангиит (PAM) и узелковый панартериит (PAN), б) клинические характеристики и связанные с ними факторы риска

    Методы: Ретроспективное исследование.Источник данных: истории болезни пациентов с диагнозом ANCA-ассоциированный васкулит и PAN, оцененные в центре ревматологии (2000-2016). Переменные: демографические данные, клинические проявления, лабораторные данные, серьезные инфекционные события (требующие госпитализации или длительного лечения антибиотиками / противовирусными препаратами, рецидивы вируса опоясывающего герпеса или оппортунистических инфекций), участки инфекции, изолированные микроорганизмы, смертность, связанная с инфекционным событием.

    Результаты: 80 пациентов, 61.25% женщин. Средний возраст на момент постановки диагноза: 49,2 года (от 18 до 77 лет). Типы васкулита: 41,2% GPA, 18,7% EPGA, 26,25% PAM, 3,73% PAN, не связанный с HBV, и 10% ANCA-ассоциированный васкулит, которые не соответствовали критериям классификации. Наиболее частыми были системные поражения (68%), легочные (59%), почечные (58%) и оториноларингологические (43,6%). У 28 пациентов зарегистрировано 36 инфекционных событий. Время наблюдения: в среднем 22 мес. (IQR6-64). Частота инфицирования: 38,4%, в среднем 3 м (IQR 1-18 м) с момента постановки диагноза васкулит.Наиболее распространены инфекции нижних дыхательных путей (40,7%), сепсис (39,3%) и инфекции мочевыводящих путей (15%). У 25% этих пациентов возникло второе инфекционное событие, наиболее частым местом были нижние дыхательные пути (47%). У двух пациентов произошло 3-е событие (инфекция мягких тканей, септический шок). Бактериальная этиология была наиболее распространенной (45%), причем наиболее часто выделялись микроорганизмы: Klebsiella Pneumoniae (25%), Acinetobacter spp (19%), E. coli и полимикробные (12,5% соответственно). Общая летальность составила 17 лет.5% (14/80) и связанное инфекционное событие: 50% (n = 7). 71,4% пациентов находились в индукционной фазе лечения. Иммунодепрессанты, использованные до инфекционного события: циклофосфамид (48,1%), азатиоприн (11,1%), метотрексат (7,4%), мофетил микофенолят (3,7%), ни один (22,2%). Кортикостероиды ≥ 30 мг / сут наблюдались у 35,7% пациентов, в диапазоне от 7,5 до 30 мг / сут (10,7%) и ≤7,5 мг / сут у 35,7%. У пациентов с инфекционными явлениями выявлено наличие лейкопении (26%), лимфопении (44%), гипоальбуминемии (24%), почечной недостаточности (63%) и диализной зависимости (37%).Поражение почек (p0,01) и диализная зависимость (p0,001) были значимо связаны с инфекцией.

    Заключение: Заболеваемость инфекцией составила 38,4%. Наиболее часто встречались инфекции нижних дыхательных путей, сепсис и инфекции мочевыводящих путей. Большинство инфекций произошло в фазах индукции болезни. Зависимость от диализа и поражение почек были в значительной степени связаны с этим осложнением.


    Раскрытие информации: C.E. Pena , нет; A. C. Costi , Нет; Л. Гарсия , нет; M. Pera , нет; М. Гарсия , Нет.

    Чтобы процитировать этот реферат в стиле AMA:

    Pena CE, Costi AC, Garcia L, Pera M, Garcia M. Тяжелые инфекции при системном некротическом васкулите: заболеваемость и факторы риска [аннотация].
    Arthritis Rheumatol. 2018; 70 (приложение 10).

    https: // acrabstracts.org / abstract / серьезные-инфекции-в-системных-некротических-васкулитах-заболеваемости-и-факторах-риска /. По состоянию на 30 апреля 2021 г.

    «Назад к годовому собранию ACR / ARHP 2018

    Тезисы заседаний ACR — https://acrabstracts.org/abstract/severe-infections-in-systemic-necrotizing-vasculitis-incidence-and-risk-factors/

    Системный некротический васкулит, первоначально рассматриваемый как гипертонический кризис — Исследования Университета Майами

    TY — JOUR

    T1 — Системный некротический васкулит, первоначально рассматриваемый как гипертонический кризис

    AU — O’connell, Mark T.

    AU — Кубруслы, Дениз Б.

    AU — Fournier, Arthur M.

    PY — 1985/2

    Y1 — 1985/2

    N2 — Некротический васкулит обычно не рассматривается при дифференциальной диагностике гипертонического криза. Представлены три случая, в которых гипертонический криз с энцефалопатией был основным первоначально наблюдаемым проявлением системного некротического васкулита. Подозрение на правильный диагноз было связано с молодым возрастом пациентов, повышенным СОЭ и доказательствами предыдущего контакта с вирусом гепатита В, что было подтверждено почечной ангиографией.У всех трех пациентов был метаболический алкалоз, а у двух из трех пациентов была гипонатриемия и гипокалиемия. В литературе гипертония при некротическом васкулите описывается как коварная, безжалостная и прогрессирующая. Наши случаи показывают, что это может быть драматическим, опасным для жизни начальным проявлением. Почечная ангиограмма может быть оправдана у подобных пациентов, поскольку существует эффективная терапия некротического васкулита. У этих пациентов контроль АД в конечном итоге зависит от успешного лечения основного васкулита.

    AB — Некротический васкулит обычно не рассматривается при дифференциальной диагностике гипертонического криза. Представлены три случая, в которых гипертонический криз с энцефалопатией был основным первоначально наблюдаемым проявлением системного некротического васкулита. Подозрение на правильный диагноз было связано с молодым возрастом пациентов, повышенным СОЭ и доказательствами предыдущего контакта с вирусом гепатита В, что было подтверждено почечной ангиографией. У всех трех пациентов был метаболический алкалоз, а у двух из трех пациентов была гипонатриемия и гипокалиемия.В литературе гипертония при некротическом васкулите описывается как коварная, безжалостная и прогрессирующая. Наши случаи показывают, что это может быть драматическим, опасным для жизни начальным проявлением. Почечная ангиограмма может быть оправдана у подобных пациентов, поскольку существует эффективная терапия некротического васкулита. У этих пациентов контроль АД в конечном итоге зависит от успешного лечения основного васкулита.

    UR — http://www.scopus.com/inward/record.url?scp=0022002797&partnerID=8YFLogxK

    UR — http: // www.scopus.com/inward/citedby.url?scp=0022002797&partnerID=8YFLogxK

    U2 — 10.1001 / archinte.1985.003600200

    DO — 10.1001 / archinte.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    © Женский журнал 2022 Все права закотяшены